摘要：肥胖对心血管健康的危害，早已超越“体重超标”的表层认知，它既是多因素交织的慢性代谢病，更是推高心血管疾病发病率与死亡率的关键诱因。从我国严峻的疾病负担来看，科学应对肥胖刻不容缓。基于此，本刊特邀中国医科大学附属第四医院心内科王琦教授，从多重视角解析肥胖的遗传、

肥胖对心血管健康的危害，早已超越“体重超标”的表层认知，它既是多因素交织的慢性代谢病，更是推高心血管疾病发病率与死亡率的关键诱因。从我国严峻的疾病负担来看，科学应对肥胖刻不容缓。基于此，本刊特邀中国医科大学附属第四医院心内科王琦教授，从多重视角解析肥胖的遗传、环境、药物等诱因，深入剖析其如何引发心血管危机，并详解减重治疗的获益。希望通过权威解读，让读者重新认识肥胖，为心血管健康筑起防线。

王琦 教授

主任医师，硕士生导师，现任中国医科大学附属第四医院心内科病房主任，辽宁省细胞生物学学会心血管代谢医学与细胞学研究专业委员会副主任委员，辽宁省医学会心电生理与起搏学分会委员，辽宁省医学会内科学分会委员，辽宁医学工作者协会心血管分会委员，预防医学会心血管预防与控制专委会委员，辽宁生命科学学会心血管病分会委员。从事心内科临床工作30年，在冠脉介入及心律失常的起搏治疗领域有较深的造诣，擅长心血管疑难重症治疗。参与及主持国家级、省级课题5项，发表国内外论文30余篇，其中8篇SCI收录。

《国际循环》：在公众认知里，肥胖常被简单归因于饮食过量，那么从医学视角来看，除能量摄入因素外，还涉及哪些病因学因素？另外，肥胖会带来哪些严重问题？

王琦教授：当前，肥胖已成为全球范围内日益普遍的健康问题，其患病群体覆盖儿童至成人，已成为影响公共健康的重要挑战。从医学视角分析，肥胖的发病机制复杂，并非仅由能量摄入过量单一因素导致，而是涉及遗传、环境、行为、病理及社会等多维度的病因学因素，具体如下：

遗传因素：肥胖易感性的核心基础

肥胖具有明确的遗传易感性，其发病与遗传基因密切相关。遗传因素主要通过调控人体食欲控制机制、能量代谢过程、脂肪细胞分化与功能，以及激素（如瘦素受体、胰岛素水平等）的活性等多个环节，影响个体对肥胖的易感性。

环境与行为因素：现代生活方式的重要影响

环境与行为因素是当前肥胖高发的主要诱因，与现代人群的生活模式密切相关。①饮食结构与成分：高能量、高脂肪、高糖的“西式饮食”（如快餐、含糖饮料等）摄入增加，膳食纤维及优质营养素摄入不足，导致能量过剩并转化为脂肪储存。②精神心理与活动量：长期精神压力过大可能通过影响神经内分泌系统（如皮质醇水平升高），也可能诱发食欲异常（如暴饮暴食）；同时，久坐不动的工作与生活方式，导致能量消耗显著减少，进一步加剧能量失衡。③生活习惯：不规律作息（如熬夜）、进食节律紊乱（如夜间加餐）等习惯，可能干扰人体代谢节律，增加肥胖风险。

病理与药物因素：特定疾病及治疗的潜在影响

部分病理性因素及药物使用可能直接或间接导致肥胖，如库欣综合征、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征，胰岛素抵抗等。长期使用某些药物可能诱发体重增加，例如糖皮质激素（如泼尼松）、部分抗精神病药物、胰岛素及降糖药等，这些药物可能通过影响食欲、代谢速率或脂肪合成，导致肥胖以及代谢紊乱。

重要的是，肥胖并非单纯的“体重超标”，而是一种以脂肪过度蓄积为特征的慢性代谢性疾病，其对健康的危害具有广泛性与严重性，不仅会诱发多种慢性疾病，还会显著增加早亡风险，已成为全球重要的公共卫生问题。2019年全球疾病负担研究显示[1]：超重和肥胖症导致的死亡在全因死亡中占比逐年上升，到2019年已达7.2%；在慢性非传染性疾病相关死亡中占比以及全因伤残调整寿命年损失中的占比均显著升高。

《国际循环》：公众常将肥胖与慢性疾病“三高”关联，作为心血管疾病重要诱因。其对心血管代谢的具体影响如何？

王琦教授：高血压、高血脂、高血糖，即我们日常所说的“三高”确实与肥胖密切相关。就高血压而言，据分析，我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，有超过半数人群在术前患有高血压[2]。其次超重和肥胖症也是导致出现糖尿病前期和2型糖尿病（T2DM）的重要诱发因素。肥胖程度越高，发生糖尿病前期和T2DM的风险越大。再者肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯（TG）水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关;此外，亦常见低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇（TC）水平增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低[3]。

肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外风险显著增加。其机制与肥胖症患者常合并有高血压、血脂异常、机体炎症反应、胰岛素抵抗等相关。

Framingham研究显示，成年人中肥胖症使房颤发生风险增加49%[4]。BMI每增加1 kg/m2，房颤的发生风险增加4%~5%[5]。肥胖人群的病理生理机制是多方面的，除了血流动力学因素影响的心房重构，局部组织瘢痕的形成和心脏周围脂肪组织的聚集以及炎症因子的增加，均会对肥胖症患者房颤的发生产生重要影响。

BMI与心衰发生相关。研究显示，与正常体重人群相比，超重和肥胖症人群的BMI水平与整体心衰的发病风险呈剂量依赖性正相关，BMI每增加1个标准差，心衰整体发病风险显著增加29%，其中以射血分数保留的心衰（HFpEF）发病风险增加更明显[6]。

图1. 肥胖症与心血管疾病之间的联系

《国际循环》：我国超重/肥胖和CVD疾病负担现状如何？减重治疗能够为心血管代谢带来哪些获益？

王琦教授：我国CVD患病率和死亡率高，疾病负担重。中国CVD现患人数3.3亿[7]，患病率处于持续上升阶段，我们所期待的疾病下降拐点尚未到来。多种心血管代谢风险因素增加我国CVD疾病负担，其中，超重/肥胖是最主要的可改变风险因素之一。根据全球疾病负担（GBD）数据估算[8]：2019年中国归因于高BMI的CVD死亡人数为54.95万，归因于高BMI的CVD年龄标准化死亡率为38.64/10万，11.98%的CVD死亡归因于高BMI。

长期有效的体重管理可以显著改善多种CV危险因素及CVD风险，包括：

改善血糖：对于超重或肥胖症患者，通过积极减轻体重可预防从糖尿病前期发展至糖尿病；对于超重或肥胖症的T2DM患者，通过有效减重或可实现T2DM及其部分并发症的改善甚至缓解[9]。

血脂：肥胖症患者通过有效的减重治疗，可改善血脂异常，甚至使其恢复正常。值得注意的是，虽然TG异常是肥胖人群血脂异常的常见表现，但在肥胖症人群中血脂管理不能忽视LDL-C水平达标[10]。

血压：应遵循控制体重和相关代谢紊乱与降低血压并重。研究显示，对于合并高血压的肥胖症患者，进行积极减重治疗，可有效降低动脉收缩压和舒张压。

房颤：减重治疗可有效改善心脏的结构重塑，降低心律失常的发生。减重10%及以上较减重3%~9%可有效降低从阵发性房颤发展为持续性房颤的可能[11]。

心衰：对于心衰A期和B期患者，通过减轻体重可以减少心衰发病风险[12]；对于心衰C期（症状性心衰）患者，无论是HFrEF还是HFpEF，均可使用具有心血管获益的减重药物[13,14]。

中国最新体重管理指南提出长期体重管理的目标和实施策略[15]，强调了体重管理药物临床应用的重要性，长期体重管理的总体目标：实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善。

《国际循环》：当前除强化行为干预外，还有哪些创新治疗策略？特别是以GLP-1RA为代表的新型药物干预手段，其在改善心血管代谢指标方面有哪些循证医学证据支持？

王琦教授：ESC指南建议超重/肥胖患者进行体重管理，以降低心血管风险，可以考虑使用具有ASCVD保护作用的体重管理药物。中国心血管指南建议超重/肥胖的冠心病患者减重，以降低心血管风险，必要时进行药物干预，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物减重效果显著。

近日，美国心脏病学会（ACC）发布了关于优化心血管健康的医学体重管理专家共识声明[16]，指出营养刺激激素（NuSH）疗法，如GLP-1受体激动剂以及GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体激动剂，是目前有效的药物减肥疗法。

减重药物史上首个具有心血管获益的心血管结局（CVOT）研究——SELECT试验显示，在确诊CVD的不合并T2D的超重/肥胖症患者中，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽2.4 mg显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险达20%[17]。与安慰剂相比，该药降低CV死亡风险15%，复合HF风险18%，全因死亡风险19%。SELECT试验预设二次分析：司美格鲁肽可降低首次、后续及总体MACE风险。同时该药具有肾脏保护作用，同时可降低CKD风险。

研究显示，使用司美格鲁肽，体重减轻从基线开始，持续到第65周。在此之后，体重减轻的效果得以维持，一直持续到第208周[18]。

基于SELECT试验的结果，在常规治疗的基础上接受司美格鲁肽治疗，为非糖尿病超重或肥胖症患者的动脉粥样硬化性CVD的二级预防提供了一种新的治疗选择。尽管患者已经接受降压、调脂治疗，司美格鲁肽仍可能有助于减少动脉粥样硬化性CVD患者复发MACE的残余风险[19]。

科学管理肥胖对心血管代谢的改善具有双重机制：其核心获益不仅直接源于体重减轻效应，同时应用具有明确心血管保护作用的新型药物，如GLP-1受体激动剂，这种协同效应可通过多通路调控代谢紊乱，在减少内脏脂肪沉积、改善胰岛素抵抗等传统获益基础上，进一步发挥调节血压、抗炎抗氧化等心血管保护作用，形成临床获益的叠加。

如今，从行为干预到GLP-1RA等药物的创新应用，减重治疗已为改善心血管代谢带来明确希望。未来，唯有以个体化体重管理为目标，结合医学手段与健康生活方式，才能真正遏制肥胖引发的心血管危机，为公众健康注入“强心剂”。

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来源：国际循环一点号