摘要：对于慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，长期单药抗血小板治疗（SAPT，如阿司匹林或氯吡格雷）是已确立的抗栓治疗方案。对于缺血风险高且非出血高风险的患者，阿司匹林联合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷的双联抗血小板治疗（DAPT），或阿司匹林联合低剂量利伐沙班的双重抗

对于慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，长期单药抗血小板治疗（SAPT，如阿司匹林或氯吡格雷）是已确立的抗栓治疗方案。对于缺血风险高且非出血高风险的患者，阿司匹林联合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷的双联抗血小板治疗（DAPT），或阿司匹林联合低剂量利伐沙班的双重抗栓治疗（DAT）可作为补充方案。替格瑞洛单药治疗是另一种可选方案，适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后仍存在高缺血风险且初始采用替格瑞洛为基础的DAPT治疗的患者。

对于CCS患者合并需口服抗凝药（OAC，通常为直接口服抗凝药DOAC）的适应证，如心房颤动（AF）或静脉血栓栓塞症（VTE），目前尚无针对性指南推荐。近期数据显示，CCS患者新发AF并不罕见（约1/100患者年），而VTE的发生率可能更低，但缺乏充足数据支持。针对上述两种临床场景的抗栓方案同样缺乏数据支持，因此通常参考接受PCI（择期或急性冠状动脉综合征相关）后进入慢性期（即分别为事件发生后6个月或12个月）的AF或VTE患者的治疗策略。然而，即使针对这些情况，相关数据仍较为有限，且主要来源于合并多重抗凝适应证的AF患者。近日，Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother关于该类患者如何优化抗栓治疗给出了策略建议。

心房颤动合并慢性冠状动脉综合征患者的抗栓治疗

对于接受PCI的AF患者，长期首选单独口服抗凝药治疗。具体方案为：初始短期（最长1周）使用三联抗栓治疗（TAT，即OAC+阿司匹林+氯吡格雷），随后6~12个月使用双联抗栓治疗（DAT，即OAC+单药抗血小板治疗SAPT，优先氯吡格雷）。对于部分高缺血风险（如既往支架内血栓、复杂PCI或最后一支血管支架植入）且非高出血风险的患者，可考虑延长TAT或DAT的疗程。

长期单独OAC治疗方案的依据来自三项近期在亚洲国家开展的随机临床试验：OAC-ALONE、AFIRE和EPIC-CAD。这些试验比较AF合并CCS患者中单独OAC治疗与OAC联合单药抗血小板治疗的效果。尽管三项试验在研究设计、CCS定义及评估的结局方面存在差异，但总体结果均显示，单独OAC治疗（多数使用DOAC）在净临床获益（即疗效与安全性结局的综合发生）或安全性上具有优势，且疗效未受影响。

总之，对于PCI术后进入慢性期的AF患者，长期首选单独OAC治疗（优先使用DOAC）。DOAC应采用国际AF试验中用于卒中预防的获批剂量，但利伐沙班可例外：在出血风险较高的患者或亚洲人群中，可使用减量方案。

静脉血栓栓塞症合并慢性冠状动脉综合征患者的抗栓治疗

对于近期或既往有VTE且接受PCI的患者，目前尚无针对性数据。有限证据来源于包含VTE及其他OAC适应证的混合人群研究。尽管未对VTE患者进行亚组分析，且三联抗栓治疗（TAT）中的OAC仅使用维生素K拮抗剂（VKA），但现有数据显示，该方案与出血风险增加相关。基于此，并结合AF患者的更大规模证据，专家共识制定了近期或既往VTE合并PCI患者的抗栓治疗（AT）策略。

首先需明确：VTE患者是否已完成推荐的OAC疗程（与AF不同，VTE的OAC疗程可能非无限期）。若VTE由重大可逆性因素（如创伤、手术）引发，需至少接受3个月OAC治疗（优先选择直接口服抗凝药DOAC）；若为无诱因或复发性VTE，则需考虑长期OAC治疗。相较于华法林，所有四种DOAC（达比加群、阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）均显示出相当的疗效和更高的安全性。VTE临床试验中验证的DOAC全剂量应贯穿整个治疗期，但利伐沙班和阿哌沙班可在完成最初6个月全剂量治疗后，分别减量至10 mg每日一次（OD）和2.5 mg每日两次（BID）。

因此，对于接受PCI的VTE患者，若已完成至少3个月OAC治疗且无需长期OAC，可停用OAC，启动阿司匹林联合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷的DAPT，持续6~12个月（若出血风险高，可缩短疗程），随后长期使用阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板治疗。需注意，在标准OAC疗程结束后延长阿司匹林单药治疗，虽预防VTE复发的效果不如OAC，但相比无治疗仍能减少后续发作。若未完成3个月OAC治疗或需长期OAC，则需在DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）基础上加用OAC，形成三联抗栓治疗，通常短期（最长1周）使用，随后转为OAC联合单药抗血小板治疗，优选氯吡格雷，直至完成推荐OAC疗程或需长期OAC时持续6~12个月。停用DAT后，需根据是否需长期OAC决定后续方案：若需长期OAC，则继续OAC单药治疗；若无需，则转为SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）。

对于高缺血风险（如既往支架内血栓、复杂PCI或最后一支血管支架植入）且非高出血风险的患者，可考虑长期延长DAT。尽管利伐沙班（10 mg OD）和阿哌沙班（2.5 mg BID）在需长期OAC的VTE患者中可用于完成最初6个月全剂量治疗后的维持治疗，但其降低冠状动脉事件复发的有效性尚未验证。历史随机多中心试验显示，华法林单药在心肌梗死二级预防中的疗效优于阿司匹林，但需达到更高强度（目标国际标准化比值INR 2.8~4.2）。在AFIRE和EPIC-CAD试验中，OAC单药治疗（分别使用利伐沙班和依度沙班）有效预防了冠状动脉事件复发，且剂量符合亚洲人群的标准方案。目前尚无证据支持低于标准剂量的DOAC（针对AF，更不用说VTE）可有效预防冠状动脉事件。然而，在纳入大量慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的COMPASS试验中，低剂量利伐沙班（5 mg BID，即每日10 mg）单药治疗在预防心血管事件复发方面与阿司匹林效果相当。

综上，对于PCI术后进入慢性期的VTE患者，长期抗栓方案需根据是否需长期OAC决定：若需长期OAC，推荐OAC单药治疗（优先选择DOAC）；若无需，则推荐单药抗血小板治疗（SAPT，如阿司匹林或氯吡格雷）。DOAC剂量应采用VTE临床试验中验证的标准剂量，但利伐沙班可例外：在完成最初6个月全剂量治疗后，可考虑减量至10 mg OD（基于VTE的直接证据和CCS的间接证据）。由于阿哌沙班减量至2.5 mg BID后缺乏相关数据，若计划继续使用该剂量，需考虑加用低剂量阿司匹林以长期预防。

慢性冠状动脉综合征合并新发心房颤动或静脉血栓栓塞症患者的抗栓治疗

基于上述讨论及从相反场景（即PCI术后进入慢性期的AF或VTE患者）间接获得的证据，CCS患者新发OAC（尤其是DOAC）适应证时的抗栓管理策略可总结如下：

无论当前抗栓方案如何，CCS患者新发AF时，长期均应转为OAC单药治疗（优先选择DOAC）（Figure 1）。DOAC剂量应采用AF临床试验中验证的剂量，包括利伐沙班15/10 mg OD的减量方案（适用于出血风险较高或亚洲人群）。

（图片摘自：Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Aug 12;11(5):451-458.）

CCS患者新发VTE时，无论当前抗栓方案如何，长期均应转为OAC单药治疗（优先选择DOAC）（Figure 2）。OAC疗程需根据是否需长期使用决定：若需长期，则持续OAC治疗（Figure 2A）；若无需，则可考虑恢复初始抗栓方案，尤其是此前因极高缺血风险需长期DAPT或DAT（阿司匹林+低剂量利伐沙班）的患者（Figure 2B）。若需长期OAC且选择DOAC，应使用临床试验中验证的剂量。利伐沙班可在完成最初6个月全剂量治疗后减量至10 mg OD。若阿哌沙班计划减量至2.5 mg BID，需考虑加用低剂量阿司匹林以长期预防。

（图片摘自：Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Aug 12;11(5):451-458.）

资料来源：Andrea Rubboli, Dominick J Angiolillo, Cecilia Becattini,Gregory Y H Lip. Chronic coronary syndrome and new-onset atrial fibrillation or venous thromboembolism: how best to manage antithrombotic therapy strategies.Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Aug 12;11(5):451-458.

来源：国际循环一点号