摘要：近日，在第十八届咳嗽论坛上，北部战区总医院谢华教授用简洁生动又清晰易记的讲述为大家梳理了慢性咳嗽经验性诊治的难点——如何提升病史采集的有效性？多学科视角如何突破诊疗盲区、化繁为简？谢教授提供了具体可操作的问诊、应对和避坑秘籍，《呼吸界》小编特此整理分享。

前言

近日，在第十八届咳嗽论坛上，北部战区总医院谢华教授用简洁生动又清晰易记的讲述为大家梳理了慢性咳嗽经验性诊治的难点——如何提升病史采集的有效性？多学科视角如何突破诊疗盲区、化繁为简？谢教授提供了具体可操作的问诊、应对和避坑秘籍，《呼吸界》小编特此整理分享。

一、慢性咳嗽的定义

“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。慢性咳嗽不仅是呼吸科的问题，咳嗽涉及不同部位，如鼻、气管、肺、胃、食道，也分属不同专科，我们在重要场合组织了超级多学科会诊，相关科室包括感染科、变态反应科、消化科、心脏科、耳鼻喉科，甚至心理科也需参与。病因也多种多样：感染、炎症、过敏、反流等。很多人一听到治疗咳嗽如此复杂，就产生畏难情绪。

关于咳嗽分类，我常用一个直白的“三八口诀”：＜3周为急性咳嗽；＞8周为慢性咳嗽；3-8周之间为亚急性咳嗽。还可按性质分为干咳与湿咳（痰量＞10ml/天）。我们把复杂问题简单化，临床思维很重要。

临床一问患者“咳嗽多长时间了？”，若回答两个月，属慢性咳嗽（大于8周），最常见病因包括：UACS、CVA、EB、GERC、AC；若咳嗽一个多月未愈，属亚急性咳嗽，常见病因包括感染后咳嗽（PIC）、迁延性感染性支气管炎（PIB），慢性咳嗽病因的亚急性阶段，以及其他如百日咳；若患者说咳嗽10天，属急性咳嗽，最可能为普通感冒或急性气管-支气管炎。

慢性咳嗽的医学定义是什么？1、在时间标准方面，国际共识认为“咳嗽持续时间 ≥8周，且胸部影像学（如X线或CT）无明显异常”。中国指南中儿童和成人标准不同，根据《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》，成人慢性咳嗽定义为咳嗽持续 ≥8周，儿童则为 ≥4周。2、核心特征为“持续或反复发作性咳嗽”，咳嗽可能每日发生，或间歇性加重，影响日常生活及睡眠，同时需通过检查排除肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张等器质性疾病。

二、慢性咳嗽经验性诊断的注意事项

我们来看5个慢性咳嗽的常见原因：

1、咳嗽变异性哮喘（CVA）：以干咳为主，夜间或清晨加重，肺功能检查显示气道高反应性。

患者常疑惑：“咳嗽老不好，我是不是咳出了哮喘？”，面对于这种常见疑惑，我通常会心一笑并解释：“并不是咳嗽导致了哮喘，而是其本身就是咳嗽变异性哮喘，单纯按普通咳嗽治疗是无效的。”这部分目前存在一定的过度诊断和治疗，门诊中，有时遇到长期咳嗽的患者，虽未查明原因，但我们通过临床病史查体和肺功能告诉患者“虽然我不确定慢性咳嗽的具体原因，但是一定不是咳嗽变异性哮喘”，患者常常会如释重负。

2、上气道咳嗽综合征（UACS）：由鼻后滴流引发，常伴鼻塞、流涕，多见于过敏性鼻炎或慢性鼻窦炎。

3、胃食管反流性咳嗽（GERC）：咳嗽与进食相关（如平躺后加重），可能伴反酸、烧心，24小时食管pH监测可确诊。诊断胃食管反流相对困难，因为很多医院无法开展24小时食管pH监测，这也需要排除诊断、参照临床表现，并且不能简单与进食相关反射、嗳气等“绑定”，因部分患者可无典型反流症状。

4、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）：痰嗜酸性粒细胞比例升高（≥2.5%），但对支气管扩张剂无反应。EB目前诊断不足，因为很少检查痰嗜酸性粒细胞。

5、过敏性咳嗽（AC）：

符合下述标准（1）、（2）、（3）、（5）及（4）中的一条可确诊AC

（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。

（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。

（4）具有下列指征之一：

①有变应性疾病史或变应原接触史；

②变应原皮试阳性；

③血清总IgE或特异性IgE增高。

（5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

因为我在呼吸领域里侧重关注变态反应，经常会谈论过敏，因此诊断中的第四条标准着重强调，过敏性哮喘、过敏性咳嗽等疾病需要有相关证据，而临床上这一点常被忽视。

我通过下图中流程与大家分享慢性咳嗽诊断的注意事项：

首先，询问病史及体格检查。病史采集非常关键，是我们的诊断“秘籍”：

注意事项一：病史采集

1、了解咳嗽的持续时间、性质（干咳或湿咳）、频率和严重程度。

2、询问是否有伴随症状，如咳痰、呼吸急促、胸痛、发热等。

3、记录既往病史，包括呼吸道疾病、过敏史、胃食管反流等。

4、用药史：询问近期是否使用过药物，尤其是ACE抑制剂等可能引起咳嗽的药物。

5、环境因素：考虑患者的生活和工作环境，是否接触过烟雾、污染物或过敏原。了解患者的居住环境，是否存在霉菌、尘螨等过敏源。

问病史时，可以依次依据ACEI相关、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特点依次询问排除：有高血压吗？服用什么药物控制血压？有鼻炎吗？有鼻后粘液附着感吗？有鼻后滴流感吗？有过敏性疾病吗？有返酸、嗳气、烧心吗？有发热、乏力、盗汗吗？有气急吗？

进而区分咳嗽时间规律：白天咳嗽为主（UACS、GERD）？夜间咳嗽为主（CVA、EB 排除心源性？）？或是无时间性规律（ACEI相关、EBTB）？

以上为第一步骤。

注意事项二：进行全面体格检查，目前临床漏诊仍较明显：

1、首先从鼻和眼排查，过敏性疾病经常出现“敬礼”动作，如下图所示。

2、咽喉病变；

3、扁桃体和舌；

4、肺：这是我们的“老本行”，一定仔细听诊肺部，注意有无喘息、罗音等异常声音。在临床上，若雾化治疗时听到水泡音，提示可能存在心衰，应立即停止雾化，因雾化气体凝结成水滴可能堵塞肺泡，加重患者不适。

注意事项三：胸片 or CT？

我曾遇到一件乌龙案例让我对此很有心得，这几张影像是一位被小孙子踢了一脚的老太太的，拍胸片显示“早癌”了，患者庆幸“因祸得福”。但我建议先做CT再下结论，结果CT未发现癌症。因此，若需明确有无小结节，应首选CT而非X线。

注意事项四：针对性检查

针对最常见的病因进行依次筛查，通过肺功能+支气管激发试验诊断咳嗽变异性哮喘；通过鼻窦CT或鼻内镜排查鼻窦炎或鼻息肉；通过痰或诱导痰判断是否为EB；通过24小时食管pH-阻抗监测确诊胃食管反流；还有过敏原相关检查，如t-IgE、s-IgE和皮肤点刺。

注意事项五：经验性诊断临床思路

思路1：常见病优先。不应一开始就考虑罕见病，应优先考虑最常见疾病，先从UACS和CVA入手（占慢性咳嗽65-87%），再考虑EB和GERC。这一思维非常关键。

思路2：排除法。使用肺功能排除CVA；诱导痰嗜酸粒细胞未超过2.5%排除EB；过敏原和IgE检查无异常、无过敏体征可排除AC；耳鼻喉科检查排除UACS；抗反流治疗试验判断是否GERC。

思路3：咳嗽的复合病因。这个思路非常重要，指南指出，单一病因占73%-78%，两个病因占20%-23%，三个病因占2%-21%，四个病因占5%。若按CVA治疗后患者仅“好了一半”，且既往诊断明确，需考虑是否合并其他病因如反流。

思路4：难治性慢性咳嗽。2021年赖克方教授牵头撰写了慢性和难治性咳嗽的专家共识，强调需对慢性咳嗽潜在病因进行系统性排查，排除已知病因及规范治疗的不利影响因素（如诱因与合并症、治疗规范性、依从性）。

难治性慢性咳嗽是一种“排除性诊断”，需对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，根据病史、实验室检查和经验性治疗排除已知病因，或排除治疗不利因素后，方可诊断。

注意事项包括：

1、病因：诊断与经验性治疗应同步或顺序进行，建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2-4周。

2、诱因与合并症：治疗部分有效或无效时，应排查患者在工作或生活环境中是否存在与咳嗽相关的暴露因素，明确合并症是否经过充分治疗，存在暴露因素的患者需更换工作或生活环境，有合并症的患者应在原有治疗的基础上充分治疗合并症。

这一点非常复杂。我们遇到过很多难以去除诱因的情况，例如我见过一位母亲对猫毛严重过敏，但是她的女儿有轻度自闭症、只和猫亲近，母亲选择继续养猫……这种咳嗽为过敏性咳嗽，好比水龙头漏水后，用抹布擦拭地面水渍，但如果水龙头不关紧，水就永远擦不净。遇到这种情况一定要认真排查，有时患者会隐瞒此类接触史。

3、治疗：在去除暴露因素并充分治疗合并症条件下，若治疗效果仍欠佳，应进一步评估当前诊断下治疗是否充分（治疗强度及疗程是否达到当前疾病严重程度的治疗水平）；同时，应进一步完善相关检查，根据检查结果调整治疗方案，如建议行高分辨率CT、纤维支气管镜检查，对少见病因如气道异物、骨化性气管支气管病、支气管内膜结核、早期中央型肺癌等进行排查。

4、依从性：需评估患者治疗依从性，分析依从性差的原因，通过充分沟通和患者教育提高依从性。

在排查上述情况后，如果咳嗽持续存在，则可以考虑诊断为难治性慢性咳嗽。

下图为中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识中的诊断建议：

三、慢性咳嗽经验性治疗的注意事项

1、镇咳和祛痰：这是呼吸科最严重、经常出现问题的地方之一。

患者经常认为咳嗽是“坏的”、影响生活和工作，所以要求镇咳。但镇咳与祛痰是两个重要且必须严格区分的概念。每一口痰都是“有内涵”的，其中内层是溶胶层，外层叫做凝胶层。痰的颜色非常重要，能提示潜在疾病，反映呼吸道状况。黏液纤毛清除系统分布于呼吸道多个部位，纤毛每分钟摆动1000-1500次，推动黏液以每分钟10-20毫米的速度移动。

黏液纤毛清除系统正常工作的三大要素包括：凝胶层（维持pH和粘滞度，吸附异物）、溶胶层（维持黏液毯比例，提供纤毛摆动空间）、纤毛细胞（保证纤毛活性和摆动，及时更新黏液毯）。

祛除痰液淤积中，祛痰药确实关键，但祛痰管理还有更多常用方法，例如危险因素干预（戒烟、减少颗粒物暴露和防治呼吸道感染）、物理祛痰（如深呼吸、有效咳嗽、胸背部叩击、体位排痰、呼气末正压即PEEP、胸壁高频振荡等）和药物祛痰。

药物祛痰只是其中一个方面，镇咳药并非不能使用，它包括中枢性镇咳药、外周性镇咳药，当患者剧烈干咳时，可用镇咳药减轻患者痛苦、防止原发疾病的发展、避免剧烈咳嗽引起的并发症（如肋骨骨折）等，当患者有痰时应使用祛痰药，慎用镇咳药，否则积痰排不出易继发感染，也容易阻塞呼吸道，甚至窒息。

镇咳药有三大注意事项，一是明确病因，针对病因进行治疗，二是慎用或不用成瘾性的中枢性镇咳药，如需使用，应在指导下少量、短时间使用，一般不超过3天；老年人、孕妇、小儿不用中枢性镇咳药。三是对于患有心脏病、高血压及胃炎、消化性溃疡患者，不宜选用含有甘草成分的镇咳药，这几点在呼吸科开药时一定要注意。

2、避免滥用抗生素：抗生素滥用不一定来自医生，患者自己家中可能就常备，此前一项调查显示52%的受访者家中常备抗生素，使用抗生素时需要判别感染与非感染，非感染是不能使用抗生素的，但鉴别“感染”与“非感染”又是临床难题。

我们需要详细的询问病史，如常被忽视的旅游史、用药史、冶游史、动物接触史等；要进行全面细致的体格检查（若患者为多系统损害时，要注意区分是自身免疫性疾病、血液系统肿瘤、播散性感染或局灶感染的全身表现等多种可能）；还要重视血清炎症与感染指标的应用（多项研究发现，白细胞、ESR、CRP用于鉴别感染性发热与非感染性发热的特异性差）；以及应用18FDG PET/CT发现早期或隐匿的病灶，并评估其代谢功能。还包括活组织检查（如行淋巴结活检尽量取颈后、锁骨上、腹腔等部位，相反腋窝、腹股沟等部位的意义较小）以及病原学诊断（近年来，Xpert MTB/RIF、FilmArray、质谱技术、二代测序等病原体分子检测技术的广泛应用显著提高了许多感染性疾病的诊断率）。

支持感染的线索：

(1) 免疫抑制状态的基础：如糖尿病，长期使用皮质激素或免疫抑制药物，肿瘤患者曾进行过放化疗或免疫治疗，以及人类免疫缺陷病毒感染；

(2) 患者的临床表现中出现感染中毒症状；

(3) 患者的化验提示：

① 白细胞过高或过低；

② 淋巴细胞绝对值很低；

③ 降钙素原（PCT）的升高等等。

支持非感染的线索：

①出现某些特定的皮疹或系统性红斑狼疮（SLE）患者的面部蝶形红斑。

②免疫病的血清学抗体，肿瘤标记物的异常

③明显降低的补体对于 SLE 的诊断有很强的提示意义；

④乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平对于皮肌炎的诊断有帮助。

感染和非感染的炎症性疾病都可以出现血沉、C 反应蛋白等炎症指标的明显升高，因此炎症指标对于感染与非感染的鉴别价值有限。

指南建议我们，咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗。但多数慢性咳嗽病因与感染无关，应避免滥用抗菌药物。

3、经验用药秘籍：哪些情况适合经验性治疗？在以下三种情况时：缺乏辅助病因诊断的检查设备和技术、患者无法耐受或接受相关辅助检查、辅助检查结果阴性但仍不能排除疾病。（注意：启动经验性治疗前，至少需完成胸部影像学检查，以排除肺部其他病变。）

策略1：病因导向治疗。简单来说，优先治疗最常见、治疗简单和见效快的病因，最后处理少见、疗程长和起效慢的病因。

原则1：首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，对于无明显临床特征提示潜在病因者，建议采用以常见病因为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）；

原则2：根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗；

策略2：临床线索导向

原则3：

（1）建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽 (CRC)、UACS和GERC这三种类型，可以提高经验治疗的成功率（2C）；

（2）怀疑CRC患者，口服小剂量激素治疗5-7天或吸入ICS治疗4周，症状缓解后ICS维持治疗8周以上（2C）；

（3）建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC 和 PIC 等（2C）。

经验型治疗的原则：

原则4：咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗（2D）。多数慢性咳嗽病因与感染无关，应避免滥用抗菌药物。

原则5：经验治疗有一定的盲目性，应注意排除气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。针对潜在病因进行经验性治疗4周无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。

何时基层医疗机构需将患者转诊至上级医院？

简而言之，治疗无效（针对慢性咳嗽常见病因规范治疗2-4周后仍无缓解），以及治疗部分有效，或未能排除某些严重或恶性病变（存在其他临床线索，如长期吸烟、痰中带血等提示恶性病变等情况时应予以转诊）、或症状频繁，反复发作，影响患者生活质量；或是可疑传染病病例（有潮热、盗汗、消瘦或痰中带血等症状）以及影像学检查异常。

再次强调慢性咳嗽诊治策略与秘籍：

1.病史最重要，可为80%的慢性咳嗽病因诊断提供线索

2.除胸片外，支气管激发试验是病因诊断中最常用的辅助检查

3.有条件时，详细进行常见病因的辅助检查，然后诊断性治疗，疗程最短，但花费最大

4.当条件有限时，根据慢性咳嗽常见病因进行经验性治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽

建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗：

1.如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗

2.咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗

3.如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。

4.咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。

5.建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、 EB及AC）、UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。

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[12] 《咳嗽基层诊疗指南（2018版）》

谢华

北部战区总医院呼吸和变态反应疾病诊治中心主任医师。中国医师协会变态反应医师分会副会长；中国医师协会变态反应医师分会呼吸过敏性疾病学组组长；中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员；中华医学会变态反应学分会委员；中华医学会基础研究与转化医学学组（筹）组长；中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员；辽宁省医学会变态反应学分会 候任主委；辽宁省医学会呼吸病学分会委员 副主委。从事临床工作33年，擅长肺小结节、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺栓塞的诊断和治疗。参与指南、共识及规范制定27项，发表医学文章191篇，基金20项，主持8项，参编书籍23 部，主编 2 部，副主编5 部，专利8项，成果11项。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理自 第十八届中国咳嗽论坛，感谢谢华教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

来源：呼吸界一点号