年轻患者「重症肺炎」入院病情不断恶化，迷雾中如何步步寻因？

摘要：这是一个具有挑战性的复杂病例，患者初始表现为重症肺炎，但随着病情的发展，出现了难以解释的肝功能损害。通过一系列的检查和治疗，最终揭示了隐藏在背后的真相。这个病例不仅考验了医生的诊断能力，也提醒我们在面对复杂症状时，要保持警惕，不断寻找新的线索。那么，是什么原因

引言

这是一个具有挑战性的复杂病例，患者初始表现为重症肺炎，但随着病情的发展，出现了难以解释的肝功能损害。通过一系列的检查和治疗，最终揭示了隐藏在背后的真相。这个病例不仅考验了医生的诊断能力，也提醒我们在面对复杂症状时，要保持警惕，不断寻找新的线索。那么，是什么原因导致了患者的肝功能持续恶化？在治疗过程中，哪些关键的临床表现和检查结果帮助医生们揭开了谜底？

「反复咳嗽、咳痰」起病，初步诊断为「双肺弥漫病变性质待查，重症肺炎可能」……

卷宗1：患者男性，43岁，装修工，2024年9月7日主诉「反复咳嗽、咳痰1周，发热伴气促2天」入院。

讲述者：张声磊

该患者缘于入院前1周无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，夜间为著，咳粘液样白痰，易咳出，无咯血、胸痛、无胸闷、心悸，无气促、呼吸困难等，自行服用药物（具体不详），症状稍缓解。2天前，上述症状加剧，并出现发热，体温最高38.9℃，伴畏冷、胸闷、心悸，活动后气促，遂就诊「某县医院」急诊，查「血常规：WBC 4.28×10^9/L，N% 71.9%，HB 143g/L，PLT 123×10^9/L。CRP：25.95mg/L。生化：TBIL 50.1umol/L，DBIL 27.3umol/L，ALT 188.0U/L，AST 286.0U/L，ALP 957.0U/L，GGT 1339.0U/L，LDH 1189.0U/L，ALB 29.0g/L。凝血检查：TT20.8s，FIB1.72g/L，D-二聚体4.93mg/L。BNP 28pg/ml。呼吸道病原体抗体：未见异常指标。新冠核酸病毒检测：阴性。胸部CT提示双侧肺炎」，予「抗感染、补液」（具体不详）等处理，症状未明显缓解，并出现胸闷、气促，稍动明显，测血氧饱和度89%，为进一步诊治转诊我院，急诊拟「肺部感染」收入院。

自发病以来，患者精神状态欠佳，体力情况欠佳，食欲食量尚可，睡眠情况一般，体重无明显变化，二便正常。患者既往体健。长期从事「装修」。个人史、家族史：吸烟10年，平均每日20支，未戒烟。无饮酒史。余无特殊。入院查体情况请见第二份卷宗：

卷宗2

T：36.7℃，P：79次／分，R：20次／分，BP：120/80mmHg。

神志清楚，双肺叩诊清音，双肺下界移动度正常对称。

双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心率79次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹平坦，未见胃形、肠形，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肠鸣音无亢进或减弱，4次/分，无气过水音，未闻及血管杂音。

双下肢无浮肿。

病理征未引出。

患者为中年男性，既往体健，急性起病，以咳嗽、咳痰为主要表现，病程中伴有低氧、发热及气促，肺部CT见双肺弥漫性渗出改变，故首先考虑为肺部感染诊断。患者病情进展快，胸部影像表现为磨玻璃样改变，血白细胞正常，炎症指标升高不明显，需重点考虑病毒性肺炎可能，年轻患者、白细胞正常，快速进展的双肺弥漫病变需要鉴别非典型病原体感染。患者合并肝功能异常，以胆酶、乳酸脱氢酶升高明显，但否认既往慢性肝病病史及酗酒史，病因不明，需考虑本病相关可能，患者近期有药物治疗史，考虑药物性肝损害？但患者肝损害以胆酶升高为主，AKP和LDH均明显升高，需要注意某些特殊疾病。因此，初步诊断为：1、双肺弥漫病变性质待查：重症肺炎可能 2、肝功能异常。

初步治疗方案为：Optiflow高流量加温加湿给氧（氧流量55L/min，氧浓度50%），完善痰病原学及呼吸道病原体抗体检测，予以左氧氟沙星抗感染，奥司他韦抗流感病毒，静注人免疫球蛋白调节免疫，并予以保肝、化痰等处理。入院后初步检查情况请见第三份卷宗：

卷宗3

血气分析:PH 7.394，CO2分压36.3mmHg，氧分压 98.0mmHg，细胞外剩余碱 -2.8mmol/L，碳酸氢根 22.5mmol/L，总二氧化碳 19.7mmol/L，氧饱和度 97.7%，乳酸 1.6mmol/L，氧合指数 200.0mmHg。

血常规:白细胞 4.0×10^9/L，中性分叶核75.2%，血红蛋白 135g/L，血小板计数150×10^9/L。C-反应蛋白 17.80mg/L，降钙素原0.12ng/mL。

尿常规:隐血(红细胞) 1+。

甲型流感病毒抗原阴性(-)，乙型流感病毒抗原阴性(-)。新型冠状病毒（SARS-Cov-2)核糖核酸阴性。咽拭子呼吸道病原体检测:甲型流感病毒RNA阴性，乙型流感病毒RNA 阴性，呼吸道合胞病毒RNA阴性，腺病毒DNA阴性，人鼻病毒RNA阴性，肺炎支原体DNA阴性。

生化免疫:白蛋白 29g/L，总胆红素 26.3umol/l，直接胆红素 20.5umol/l，谷丙转氨酶 151U/L，谷草转氨酶214U/L，谷氨酰转移酶1271U/L，碱性磷酸酶 856U/L，甘油三酯 3.98mmol/l，总胆固醇 5.68mmol/l，低密度脂蛋白 3.85mmol/l，葡萄糖 7.86mmol/l，乳酸脱氢酶 801U/L，尿素氮7.7mmol/l，肌酐 68umol/l，CO2结合力 22mmol/l，钾 4.5mmol/l，钠 139mmol/L，氯 102mmol/l。

凝血功能: 凝血酶原时间10.5s，国际标准化比率 0.91，活化部分凝血活酶时间 34.2s，凝血酶时间 35.0s，纤维蛋白原 1.48g/L，抗凝血酶Ⅲ 102.6%，纤维蛋白(原)降解产物 6.80цg/ml，D-二聚体 2.23mg/L。

血培养：阴性。艾滋病抗原抗体联合检测、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体：阴性。

生化免疫:免疫球蛋白G 7.83g/L，免疫球蛋白A 0.823g/L，免疫球蛋白M 0.421g/L，补体C3 1.37g/L，补体C4 0.55g/L。免疫:CD3 71.86%，CD3+ 细胞计数 517个/μl，CD4 41.67%，CD4+ 细胞计数 300个/μl，CD8 24.48%，CD8+细胞计数 176个/μl，CD4/CD8 1.70，NK 7.90%，NK细胞计数63个/μl，CD19 19.73%，CD19+细胞计数157个/μl，CD45+细胞计数 719个/μl。

床边心电图：窦性心律；不完全性右束支传导阻滞；肢导联低电压。

患者入院后病情加重，气促明显，遂考虑重症肺炎、I型呼衰诊断，病因分析需要排除哪些？

讲述者：郑伟

该患者入院后气促明显，最快呼吸频率大于30次/分，双肺弥漫性病变累及多个肺叶，氧合指数低，因此考虑「重症肺炎、I型呼吸衰竭」诊断。9月11日，我们对其完善了胸部CT检查，结果示：1、双肺多发炎症，部分肺泡渗出可能，伴部分实变，以双肺下叶为著，建议结合临床治疗后复查。2、双侧肺尖局限肺气肿，左肺上叶肺大泡，右肺上叶钙化灶。3、扫及不均质脂肪肝。（见图1）

图1 我院09.11胸部CT双肺多发散在斑片状、片状、条索状密度增浓影，边缘模糊，以双肺下叶为著，伴部分实变，双肺透亮度减低。右肺上叶见斑片致密影。

进行病因分析，首先，关于双肺弥漫病变鉴别，第一应考虑到是否为病毒性肺炎？患者为青年，急性起病，快速进展，进行性加重呼吸困难，胸部影像以双肺磨玻璃改变为主，伴有双下肺实变，ARDS改变，但血象正常，CRP不高，需重点注意病毒性肺炎，如流感病毒及新冠病毒等，但患者鼻拭子检测阴性，需要进行气管镜BALF检测进一步鉴别其他病毒感染可能。且患者肝损害明显但肌酶不高，以胆酶升高为主，与既往病毒性肺炎所致的CK升高不同，需要谨慎鉴别。

第二需考虑是否为肺孢子菌肺炎（PJP）？青年双肺弥漫病变、干咳、进行性加重呼吸困难，胸部影像以肺门分布为主，符合PJP影像学改变，故需要鉴别机会性感染尤其是PJP，但患者反复追问无离家、否认冶游史，查HIV阴性，不支持免疫缺陷状态，但患者CD4细胞300个，有所降低，其他机会性感染如巨细胞病毒、马尔尼菲青霉菌仍无法排除。需尽快行肺泡灌洗BALF送病原学检测以助明确。另外仍需要鉴别有无其他因素导致的免疫功能缺陷，如γ-IFN抗体所致的非HIV免疫缺陷综合征，此种情况一般东南亚多见，发生于青年人，反复感染，以播撒性NTM、真菌病多见，必要时查IFN-γ抗体。

第三需考虑是否为细菌性肺炎？患者平素体健，社区起病，肺部感染需考虑肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌（如克雷伯菌）等常见社区获得性肺炎病原体可能，但此类患者大多咳嗽咳痰，痰性状浓稠、血象显著升高，肺部影像多表现为大叶性肺炎表现，可伴实变，可见支气管充气征等典型表现，抗生素治疗效果好，与本患者不符。

第四需考虑是否为非典型病原体感染？患者青年男性，血象正常，需要注意鉴别，抗生素治疗效果欠佳的病例需要特别注意排除鹦鹉热衣原体。军团菌感染患者多数有血象升高，其他系统表现如胃肠道症状、低钠、神志障碍等，影像改变与细菌性肺炎类似，不太支持。

第五需考虑是否为过敏性肺炎？非纤维性过敏性肺炎可表现为反复咳嗽、肺部弥漫性磨玻璃样改变，但患者否认接触可疑过敏物质等特殊病史，血象淋巴细胞比例不高，不支持。

为何经验性治疗后仍反复发热伴气促？迷雾重重……如何调整策略？

讲述者：张声磊

患者经初步检查及经验性治疗后仍反复发热伴气促，氧合较前无改善，病因不明，故予行支气管镜检查送检肺泡灌洗液等协助进一步评估。气管镜检查结果：见主支气管及各叶段支气管管腔通畅，见少量白色稀薄分泌物。送检肺泡灌洗液涂片：革兰染色：中量革兰阳性球菌,少量革兰阴性杆菌，偶见革兰阳性杆菌,少量革兰阴性球菌，未检出真菌。

肺泡灌洗液细菌培养：洋葱伯克霍尔德菌（复方新诺明、头孢他啶、美洛培南、左旋氧氟沙星、米诺环素敏感，头孢哌酮/舒巴坦无折点，氯霉素中介）。肺泡灌洗液真菌培养：培养5天无真菌生长。外送肺泡灌洗液NGS：污染洋葱伯克霍尔德菌（序列数6917）、惠普尔养障体（序列数152）、耶氏肺孢子菌（序列数179）、人类疱疹病毒4型（EBV）（序列数18）。

因患者治疗效果欠佳，根据肺泡灌洗液药敏结果，予停用左氧氟沙星，从9月11日至9月22日调整治疗方案为头孢他啶2g Q12H抗感染，9月12日至9月24日进行SMZ抗感染治疗，甲泼尼龙抗炎治疗，9月11日至9月26日为40mg/天，9月26日至9月29日为30mg/天。经治疗后，患者咳嗽、气促逐步好转，复查血气分析氧合较前好转，9月23日予复查胸部CT示：1、双肺多发炎症，部部分实变，较前明显吸收。2、双侧肺尖局限肺气肿，左肺上叶肺大泡。3、所摄入左侧腋窝多发肿大淋巴结，肝胃间隙小淋巴结。（见图2）

图2 我院09.23双肺可见多发斑片条索影及磨玻璃影，边界模糊，双肺下叶为著，较前吸收。

至此，患者咳嗽、气促较前明显改善，肺部病灶明显吸收，但仍出现明显纳差、乏力，查血见胆红素及肝酶较前明显上升，不排除SMZ引起可能，予以停用。但动态监测胆红素及肝酶仍进行性上升，故进一步完善检查评估肝功能异常原因，请见第四份卷宗：

卷宗4

乙肝两对半:乙肝表面抗原阴性（-），乙肝表面抗体阳性（+），乙肝e抗原阴性（-），乙肝e抗体阳性（+），乙肝核心抗体阳性（+）。

甲肝抗体IgM 0.25COI，戊肝抗体-IGM

巨细胞病毒抗体IgG >1000.000AU/mL，巨细胞病毒抗体IgM

自身免疫肝病全套:抗线粒体M2型抗体阴性(-)，抗SP100抗体阴性(-)，抗肝/肾微粒体1型抗体阴性(-)，抗gp210抗体阴性(-)，抗肝细胞溶质抗原1型抗体弱阳性（±），抗可溶性肝抗原抗体阴性(-)，抗平滑肌抗体 1:100阴性(-)。

消化系彩超：1、脾肿大。2、副脾。

结合检查结果回报，常见病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等均不支持，仍考虑SMZ所致肝损害及消化道症状可能，鉴别嗜血细胞综合征？继续予以保肝等治疗，并请专科医院会诊后，先后予山莨菪碱、复方二氯醋酸二异丙胺、双环醇、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等药物退黄保肝，患者消化道症状改善，但监测肝功能异常仍无好转，并出现胆红素进行性升高，末次查血：生化免疫:白蛋白 33g/L，总胆红素100.0umol/l，直接胆红素 82.5umol/l，间接胆红素 17.5umol/l，谷丙转氨酶 172U/L，谷草转氨酶 120U/L，谷氨酰转移酶 2824U/L，碱性磷酸酶 1093U/L，总胆汁酸 127.0umol/l。血液学:凝血酶原时间 9.7s，国际标准化比率 0.84，活化部分凝血活酶时间 28.8s，凝血酶时间 19.3s，纤维蛋白原 2.45g/L，抗凝血酶Ⅲ 135.5%，纤维蛋白(原)降解产物 6.54цg/ml。

患者后续治疗及病情转归如何？回顾全病史，哪些经验值得总结？

讲述者：郑伟

分析患者呼吸衰竭好转，胸部影像改善，但肝功能进一步恶化原因，患者肝功能恶化以胆酶升高、胆汁淤积更加明显，肝酶轻度升高，所以更倾向于胆道疾病可能性大。但患者除了肺部感性病变之外，还有特殊的脾大，需要注意密切随访。

1.重症肺炎所致肝损害，此类肝损害一般伴随炎症改善而好转，故无法解释。2.药物性肝损害：患者入院后给予多种药物治疗，包括SMZ覆盖PJP治疗，可能出现药物性肝损害，一般以胆汁淤积性肝损害为主，需要考虑，但患者停药后症状仍无明显改善，需要注意鉴别其他疾病。3.肝胆系统疾病，患者否认乙肝及其他肝炎危险因素，经系统检查排除各类肝炎及自身免疫性肝炎，另外胆红素升高以直接胆红素升高为主，提到胆道阻塞，但影像未提示胆道梗阻，需要注意肝内胆汁排泄受阻相关疾病如原发性胆汁性胆管炎等，必要时需要进行肝穿刺检查进一步明确。4.EB病毒感染相关嗜血细胞综合征：病毒感染引起肝损害需要考虑EB病毒、巨细胞病毒等，EB病毒感染更为多见，可伴有全身症状、肝功能损害、嗜血细胞综合征等表现，但该患者入院查EB病毒、CMV拷贝数不高，不支持。

与患者及家属沟通病情后，转专科医院进一步治疗。患者进一步随访观察发现全身多处淋巴结较前肿大、复查EB病毒较前升高，查PETCT提示淋巴瘤可能，予淋巴结穿刺活检，病理回报明确淋巴瘤，非何杰金淋巴瘤，倾向外周T细胞淋巴瘤（非特指），免疫组化CD3+,CD5+,Ki67+60%。

对该案例进行回顾性经验总结：该患者为中年男性，急性起病，以呼吸道症状为主要表现的双肺弥漫性病变，血象正常，初诊很容易考虑重症肺炎，该患者围绕病毒性肺炎治疗效果欠佳，经积极肺泡灌洗液送NGS诊断PJP感染可能，抗PJP及激素治疗后病情好转，影像明显吸收。但患者难以解释的以胆酶升高、胆汁淤积为主的肝功能损害进行性加重，困扰着临床医生，经系列检查进行鉴别诊断仍难以明确。最后随着疾病进展，出现全身淋巴结肿大、EB病毒拷贝数升高等典型表现后经PETCT及淋巴结活检明确淋巴瘤。

回顾病史，该病例入院除了肺部感染性典型表现之外，还有脾脏肿大、胆酶升高之外，还有LDH升高，难以用普通肺部感染解释，另外在治疗后肺部影像改善过程中出现肝脏功能进行性恶化，临床医生应注意鉴别，特别注意在病程进展过程中出现的新的变化，如该患者出现新的淋巴结肿大、EB病毒复查拷贝数升高等情况，往往给疾病诊断增加新的线索。

患者最后诊断为何杰金淋巴瘤（外周型），淋巴瘤确实起病十分隐匿，首诊表现为双肺弥漫病变的实属罕见，该病例除了累及肺部、还累及肝胆、淋巴结、脾脏等，故难以解释胆汁淤积及胆酶升高，可能是淋巴瘤累及肝脏堵塞肝内胆管所致。另外，值得一提的是该病例不能排除淋巴瘤基础上合并PJP感染，患者使用SMZ及激素治疗影像吸收明显，呼吸衰竭改善，符合急性感染表现。如要鉴别感染或淋巴瘤累及肺部，需要进行肺部组织活检方能明确。

指导老师李鸿茹点评

本例患者为年轻患者，以重症肺炎起病，外院治疗效果欠佳转至我院，入院当时存在重症肺炎表现及难以解释的胆酶升高、LDH升高及轻度脾脏肿大，初始诊断大多数以常见病展开并积极寻找病因，当肺部感染改善而肝胆功能却进一步恶化的情况下，本科室医生耐心的进行鉴别诊断，不放过任何蛛丝马迹并积极观察病情进展，最终诊断非何杰金淋巴瘤。淋巴瘤很多情况下十分隐匿，发病方式各种各样，在疾病早期难以鉴别，但当患者出现难以解释的临床表现时，需要警惕淋巴瘤的发生。本例患者曾因脾脏肿大考虑，进行EB检测筛查阴性，但后期疾病逐步进展，除肝胆症状加重之外，典型临床表现如淋巴结肿大逐渐浮出水面，复查EB病毒拷贝数升高，最终经PETCT及淋巴结病例活检明确。

李鸿茹

福州大学附属省立医院主任医师，医学博士；福建医科大学教授、福州大学附属省立医院教授，博士生导师；福建医科大学呼吸内科整合医学负责人，福建省呼吸病学分会青委会副主任委员，中国医药教育协会肺癌专委会青年委员，中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员，中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员，福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会理事。主持或参研国家级课题10项，省厅级课题16项，发表SCI论文20余篇、获发明专利3项，获福建省科技进步三等奖2项（第一、第二完成人），医师报第一届全国“中青年呼吸学者精英榜（临床创新）”获得者，获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰，福建省高层次人才（C类人才），福建医科大学优秀教师。