心脏术后血压难纠正？警惕血管麻痹综合征！

摘要：血管麻痹综合征是一种分布性休克，可能在体外循环期间或之后出现，是一种严重的并发症，会增加心脏手术后的发病率和死亡率。目前还没有一致的定义，但血管麻痹综合征通常被描述为一种病理性血管舒张状态，导致尽管心输出量正常或增加，但对液体复苏和升压药治疗无效的低血压，并

翻译上海市公共卫生临床中心麻醉科俞立奇

概述

血管麻痹综合征是一种分布性休克，可能在体外循环期间或之后出现，是一种严重的并发症，会增加心脏手术后的发病率和死亡率。目前还没有一致的定义，但血管麻痹综合征通常被描述为一种病理性血管舒张状态，导致尽管心输出量正常或增加，但对液体复苏和升压药治疗无效的低血压，并导致器官灌注不良。诊断可能很复杂，因为对心脏手术患者的低全身血管阻力有广泛的鉴别诊断。在混合休克状态和机械支持的情况下，血流动力学数据的解释也可能具有挑战性。这篇叙述性综述总结了血管麻痹综合征的病理生理学、有关其发病率和危险因素的文献、对血管麻痹综合症诊断重要的血流动力学参数、对综合征的共识定义以及提出的目标导向治疗框架。

血管麻痹；血管麻痹综合征；心脏手术；体外循环

引言

血管麻痹综合征（VS）是一种围手术期循环性休克，可在使用心肺转流术（CPB）后出现。其特征是全身严重血管舒张、等容性和心输出（CO）可能正常或增加。可能对去甲肾上腺素等常规升压药有强烈的抵抗力。除了这些普遍的临床发现外，没有一致的定义，导致报告的发病率范围很广。对VS的研究导致了定量纳入标准的制定，这些标准通常包括平均动脉压8 mmHg、中心静脉氧饱和度>70%、全身血管阻力 ≥2.2 L/min/m2。临床诊断可以在不测量每个血流动力学参数的情况下进行。临床医生必须排除脓毒症、低血容量性休克、心源性休克、肾上腺功能不全和其他可能出现类似临床症状的疾病状态。

VS的病理生理学

VS是一种临床诊断，有许多影响因素。体外循环是VS的常见诱因，因为它会引起巨大的免疫反应，这与血液暴露于异物表面、缺血再灌注损伤、手术创伤和频繁接触血液制品引起补体级联激活有关。免疫反应导致一氧化氮（NO）、血小板活化因子、内皮素、血栓素A2、细胞因子和氧自由基的产生增加，这些物质已被发现与全身炎症反应综合征（SIRS）的发生有关。据推测，慢性炎症介质升高的患者，如射血分数（EF）降低的心力衰竭患者，特别容易患上VS。由于存在多种潜在机制可能导致VS的潜在病理生理变化，VS的诊断和治疗变得复杂。

炎症和免疫介导的血管舒张物质

一氧化氮

CPB诱导促炎细胞因子和内毒素释放，可刺激NO的酶合成，并使内皮和平滑肌细胞直接释放NO。通过炎性细胞因子刺激的诱导型一氧化氮合酶（iNOS）可导致NO产生水平显著高于基线内皮NOS（eNOS）。在心脏手术中，诱导型一氧化氮合酶的过量产生和释放与诱导血管舒张和增加血管通透性有关。

NO效应是通过鸟苷酸环化酶激活和ATP敏感性钾通道等途径介导的（图1）。鸟苷环化酶将鸟苷三磷酸转化为环鸟苷一磷酸（cGMP），其抑制钙通过电压门控通道进入并激活cGMP依赖性蛋白激酶，导致肌球蛋白去磷酸化和肌肉松弛。此外，NO激活ATP敏感钾通道（KATP），导致超极化，阻断G蛋白耦联受体触发的细胞内级联反应，从而防止血管收缩。

图1 ：一氧化氮和硫化氢对内皮细胞的影响。缩写：NO，一氧化氮；H2S、硫化氢；KATP，ATP敏感性钾通道；GC，鸟苷酸环化酶；GTP3，三磷酸鸟苷酯；cGMP，环鸟苷酸。

前列腺素类

前列腺素，来源于炎症反应中的前列腺素系统，通过常见的细胞途径作用于特定的受体（DP、EP、FP），引发各种生理和病理生理效应（表1）。炎症或低氧诱导环氧化酶-2和前列环素合酶，增加前列腺素I2的产生。前列腺素I2抑制血小板聚集，促进cAMP蛋白激酶介导的血管舒张。

表1 ：前列腺素和生理性反应。cAMP，环磷酸腺苷；DP，前列腺素D受体；EP，前列腺素E受体；FP，前列腺素F受体；IP3，三磷酸肌醇；PG、前列腺素；TXA，血栓素。

内皮素-1与氧自由基

内皮素-1由血管内皮细胞在应激和炎症反应中产生，通过内皮素受体诱导血管收缩，并促进促炎细胞因子的产生。细胞因子如IL-6由内皮素-1诱导，通过增加cAMP合成抑制血管收缩，并与心脏手术后早期使用升压药有关。在血管舒张性休克患者术后观察到内皮素-1水平升高，尽管其作为VS病因或标志物的作用尚不清楚。炎症和组织损伤会增加氧自由基，如超氧阴离子，这可能导致血管舒张性休克。超氧阴离子和过氧亚硝酸盐会降低去甲肾上腺素的疗效，同时清除这些自由基会恢复血管反应，这表明活性氧特异性在VS的儿茶酚胺抵抗中发挥作用。

KATP通道和硫化氢

血管平滑肌中的ATP敏感钾通道（KATP）通过允许钾流出、引起超极化和阻止血管收缩所需的钙通道激活来促进血管舒张。这些通道由ATP和二磷酸腺苷调节，在代谢应激、缺氧、酸中毒、乳酸增加或对NO和硫化氢反应时打开。硫化氢（H₂S），在内皮细胞中产生，通过KATP通道激活、通过磷酸二酯酶抑制cGMP升高和NO生物利用度增强诱导血管扩张。它还抑制内皮血管紧张素转换酶，减少血管收缩（图1）。在最佳浓度下，H2S对心肌缺血、心力衰竭和心律失常具有心脏保护作用，而血浆H2S水平降低与高血压和心血管疾病有关。然而，大量H2S被认为会导致心脏手术后VS时的过度血管舒张。

儿茶酚胺抵抗

在细胞水平上，血管舒缩张力受血管舒张和血管收缩平衡的控制。最终，心脏手术后的VS是由于血管平滑肌收缩不足造成的。胞浆内钙的增加对于肌肉成分的交联至关重要，从而发生收缩。电压门控钙通道的打开是通过血管活性物质去甲肾上腺素、加压素和血管紧张素II通过多种受体促成的，包括α1、加压素、血管紧张素受体。体外循环期间释放的炎症介质对血管平滑肌有许多影响，包括肾上腺素能受体的下调和脱敏、持续释放后血管活性物质储存的耗竭以及诱导型一氧化氮合酶的刺激，这反过来又促进了进一步的血管舒张。

血管紧张素II缺乏

血管紧张素II通过影响血管平滑肌细胞中的AT1和AT2受体来提高血压。其激活导致肌球蛋白钙依赖性磷酸化和血管收缩。肺主要负责通过血管紧张素转换酶将血管紧张素I转化为血管紧张素II。体外循环时绕过肺部可能导致血管紧张素II的潜在缺乏。

内源性血管加压素

加压素通过加压素1（V1）受体引起血管收缩，从而增加细胞内钙的水平。加压素还可以灭活KATP通道，减少NO合成，并减少NO诱导的cGMP增加，所有这些因素对于维持血管张力都很重要。内源性加压素的释放通过在休克状态和体外循环期间对低血压的反应而急剧增加。加压素释放的缓慢导致长时间动脉压力感受器刺激后神经垂体储存的耗竭。由此产生的相对加压素缺乏被认为会通过加压素对NO产生和NO诱导的血管舒张的中和作用的丧失而加剧VS。

发病和风险因素

据报道，心脏手术后VS的发生率在2.8%至66.3%之间，具体取决于手术操作的复杂性和患者合并症（图2）。其他叙述性综述侧重于特定的患者群体，如接受机械循环支持（MCS）或心脏、肝脏或肺部移植的患者。 VS的不同定义导致了文献中报道的发病率的一些变化。非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的VS发生率最低，而心脏移植，特别是在左心室辅助装置（LVAD）移植后，VS发生率最高。最近的一项系统综述发现，心脏移植患者的VS总发病率为29%，而LVAD植入手术的VS发病率为49.2%。在体外循环手术期间，有8%至22%的病例报告发生了VS。与冠状动脉旁路移植术（CABG）手术相比，VS的发生率几乎是其两倍。患者的合并症也会影响VS的发生，某些易感因素导致其发生率超出50%。

图2 ：手术后血管麻痹的大致发生率。血管麻痹的发生率也受到患者相关危险因素的影响。据报道，心脏手术的总体发病率范围为2.8%至66.3%。CABG，冠状动脉旁路移植术；LVAD，左心室辅助装置；OPCAB，非体外循环冠状动脉旁路移植术。

患者相关风险因素

在与患者相关的危险因素中（图3），术前慢性肾病已在个体研究和大型荟萃分析中被确定为VS发生的重要预测因素。终末期肾病或术前肌酐清除率低已被确定为VS发生的独立预测因素，而肌酐清除率高则与VS风险较低有关。此外，VS的发病率随着血液透析治疗时间的延长而增加。

低EF已被证明是体外循环手术中VS的独立预测因素。低EF和较长体外循环时间（>100分钟）的结合导致了74%的VS发病率。大量研究支持EF降低的心力衰竭是VS的重要独立预测因素，相关风险可能与其他合并症相加。其他几个因素，如手术后5天内的心肌梗死和甲状腺功能减退，已被证明可以预测VS。几项研究表明，糖尿病与VS发病率增加有关。

术前不久的高胆红素和高血清肌酐水平已被证明与VS独立相关。体外循环前后红细胞压积每减少5%的贫血的存在会增加VS风险，也是心力衰竭患者发生VS的预测因素。输注异体血液制品已被确定为VS的风险因素。更高的并存疾病负担，表现为额外的EuroSCORE或更高的Charlson并存疾病指数，在发生VS的患者中更为常见。在接受LVAD装置置入的患者中，术前HeartMate II（加利福尼亚州普莱森顿Thoratec公司）风险评分越高，INTERMACS评分越高（机械辅助循环支持机构间注册），两者都会导致更严重的VS。术前高血压与VS的发生率较低有关，包括接受LVAD植入术的患者，但随后的荟萃分析中没有证明这一点。

年龄、性别和体重指数（BMI）也在VS的发生中起着重要作用。在两项单独的回顾性分析中，老年已被确定为VS的危险因素和独立预测因素。女性对VS的发生具有保护作用，而男性则独立相关。BMI增加（>35 kg/m2）或体表面积增加（>1.9 m2）已被确定为VS发生的独立预测因素。术前使用的几组药物与VS的发生有关。术前使用利尿剂已被证明是VS的独立预测因素。围手术期使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素2受体阻滞剂的数据并不一致。几项研究表明，它们是VS的独立危险因素，但这在随机试验和荟萃分析中尚未得到普遍证实。需要大型前瞻性试验来阐明与这些药物相关的VS风险。

许多研究表明，β受体阻滞剂的使用可以预防VS的发生，尽管对成人心脏手术病例的大规模回顾性分析发现了相反的情况。钙通道阻滞剂在大型回顾性数据库分析中也显示出保护作用。与这一发现相反，Kumar等人在他们的综述中发现，钙通道阻滞剂会导致接受心脏移植的患者发生VS。他们还发现胺碘酮会导致VS。需要进一步的研究来明确哪些围手术期药物会导致VS，以及影响的程度。术前使用升压药和正性肌力药的数据并不一致。手术前需要血管升压药的患者在心脏手术（包括LVAD植入）后发生VS的可能性是其他患者的3.2倍。在一项研究中，术前多巴胺治疗是VS的独立预测因素，而在另一项研究中发现术前使用正性肌力药对VS的发生具有保护作用。术前静脉注射肝素已被发现是心脏移植和保留EF的CABG患者发生VS的独立预测因素。

图3 ：心脏手术中与血管麻痹相关的危险因素。BMI，体重指数；BSA，体表面积；CKD，慢性肾病；CPB，体外循环；ESRD，终末期肾病；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭。

术中因素

择期手术似乎对发生VS有保护作用，而接受再次手术的患者发生率较高（图3）。尽管因果关系尚未明确，但Levin等人在2002年至2007年间对2600多名接受心脏手术的患者进行的多变量逻辑回归发现，与冠状动脉旁路移植术相比，主动脉手术与VS的风险较低有关。最受研究和支持的VS术中风险因素包括主动脉阻断和体外循环的持续时间。Bastopcu等人通过回归分析证明，体外循环时间是VS的独立风险因素，体外循环持续时间每增加一分钟，VS风险增加2%，每增加10分钟，风险增加22%。除了体外循环持续时间外，体外循环期间注入的总心脏停搏液量和最低温度被发现是VS的独立预测因素。尚不清楚实现降温幅度较小的温度管理是否会降低VS的风险。也不清楚使用超滤来避免血液稀释和减弱系统炎症反应是否会减轻VS。尽管从机制的角度来看是合理的，但血液稀释对VS没有影响，体外循环期间去除的超滤液容量越大，VS的发生率越高。

此外，避免体外循环并不能消除VS的风险。全身性手术创伤与广泛的炎症反应和凝血纤溶途径的激活有关。手术创伤的影响和VS的多因素性质解释了为什么在OPCAB手术中仍然有2.8%的VS发病率。与VS发病率增加相关的其他一些因素包括心脏移植前的机械循环支持。事实上，移植前LVAD支持时间越长，VS的风险就越高。

VS预测模型

已经有人试图根据术前风险因素开发VS的预测模型。Van Vessem等人根据一项回顾性研究中确定的风险因素开发了一个在线血管麻痹风险评分计算器，该计算器结合了年龄、性别、手术操作、肌酐清除率、甲状腺素水平、贫血和术前使用β-阻滞剂等因素。低风险类别的患者发生VS的风险为13%，中等风险类别为39%，高风险类别为66%。已经研究了几种炎症指标和生物标志物与VS的相关性。在EF>37%的患者中，Weis等人证明，IL-6水平低于837 pg/mL的患者有24%的血管升压药依赖性，而IL-6水平高于837 pg/mL的患者有56%的血管升压药依赖性。近年来，几种慢性炎症指标已成为廉价的工具，可用于识别心脏移植后VS发生风险增加的患者。Ahmed等人在一项针对心脏移植受者的回顾性研究中首次研究了白细胞指标和血小板-白细胞指标作为炎症标志物的预后作用。中性粒细胞淋巴细胞增多症成为VS发生的独立危险因素，发展为VS的患者的平均值为6.72。在进一步研究血小板和白细胞相互作用作为全身炎症标志物的过程中，Magoon等人将全身免疫炎症指数（SII=血小板*中性粒细胞/淋巴细胞）和系统性炎症综合指数（AISI=血小板*单核细胞*中性粒细胞/淋巴细胞）确立为VS的独立预测因子。他们将阈值定义为SII=845和AISI=137532。

通过测量血管加压素前体（和肽素）水平首次评估了加压素系统在VS发生中的作用。血管加压素前体的产生与加压素的释放相关，因为两者都来自同一前体。在一项对接受体外循环的患者的观察研究中，术前血管加压素前体>9.43 pmol/L（正常平均值的两倍）可预测VS。相当一部分患者的EF较低，这是VS的一个危险因素，这可能会混淆这一发现。另一项仅观察左心室EF保持患者的研究发现，术前c和肽素>16.9 pmol/不准确地预测了VS的发生。

VS的诊断与鉴别诊断

识别

由于心脏手术期间低血压很常见，临床医生必须能够区分各种病因以选择适当的干预措施。VS的定义因来源而异，但常见的定义包括在正常或超正常CO和CI的情况下持续低血压，伴有低全身血管阻力（SVR），以及在充分复苏后需要高剂量升压药支持（表2）。持续性低血压通常定义为平均动脉压（MAP）

表2 ：美国麻醉医师学会心血管和胸科麻醉委员会成员制定的血管麻痹综合征共识定义。

CO可以通过多种方式测量，包括经肺动脉导管的热稀释技术、Fick法和经食管超声心动图（TEE）。正常CO因患者体型而异，正常CI通常被认为为2.2 L/min/m2。SVR使用以下方程式计算：SVR=（MAP中心静脉压[CVP]）/CO x 80，正常范围为900至1400 dyn/s/cm5。在存在低SVR和适当CI的情况下，VS的诊断要求患者已经进行了充分的容量复苏，并且对高剂量升压药无效。在目前的文献中，高剂量升压药剂量的阈值在0.2至0.5ug/kg/min的去甲肾上腺素当量之间变化。不幸的是，确定什么是足够的容量复苏可能具有挑战性。在大多数情况下，单时间点CVP只能作为容量状态的弱替代指标。已经评估了许多其他容量状态和反应性指标，包括脉压变异性和肺毛细血管楔压，每种指标都有各自的优缺点。此外，经食管超声心动图已被证明对通过测量腔室大小、可塌陷性和EF来证明适当的液体复苏和负荷条件特别有价值。一旦患者符合VS的诊断标准，临床医生必须考虑可能出现类似情况的其他病因，并评估可能解释临床情况的患者和手术因素。

鉴别诊断

VS的发作和时间过程因时间点而异，包括开始体外循环、体外循环期间、与体外循环脱离以及术后在重症监护室（ICU）。在考虑诊断VS之前，必须排除监测错误、不明出血、套管错位和泵故障或主动脉夹层等灾难性事件。应考虑麻醉过深、用药错误和药物副作用，因为这些是术中低血压的常见来源。许多低SVR状态可能出现在心脏手术期间或之后。未经自体血回收机处理的心脏术中出血吸引回输与SVR的短暂下降有关。其他状态包括感染性休克、过敏反应、输血反应、糖皮质激素缺乏导致的肾上腺危象、慢性肝功能衰竭、神经源性休克和胰腺炎。这些不同病因的诊断标准之间存在显著重叠，这使得在心脏手术中进行鉴别具有挑战性。在确定鉴别诊断时，应充分考虑每个患者的风险因素和时间相关事件。

已知心内膜炎、持续感染或暴露于可能包括血液制品在内的感染源的患者应考虑脓毒症。脓毒症可能与VS的区别在于发烧、新发的血小板减少症、PaO2/FiO2比值降低、新的胆红素或肌酐升高以及血清乳酸升高。不幸的是，由于患者新近暴露于全身低温和体外循环回路，对许多实验室发现的解释有些混乱。过敏反应可能发生在对使用药物或血液制品产生的反应中，特别是血小板输注，其血流动力学参数可能与VS非常相似。病因鉴别可能包括荨麻疹、支气管痉挛等皮肤变化的存在，以及与药物或血液产品给药的时间相关性。过敏反应应根据临床怀疑进行治疗，同时等待类胰蛋白酶水平的确认，必须在症状出现后4小时内进行检测。其他输血反应，包括急性和延迟性、溶血性和非溶血性，也可能导致低血压，并常有非特异性症状，难以做出明确诊断。

肾上腺危象是一个术语，用于描述在糖皮质激素缺乏的情况下发生的低血压，并在使用糖皮质激素后1至2小时内缓解。在镇静或麻醉的患者中，大多数症状无法得到有意义的评估，但可能存在发热。实验室发现可能有助于将肾上腺危象与其他低血压原因区分开来，包括低钠血症、高钾血症、高钙血症、低血糖、免疫细胞群改变和轻度正常红细胞性贫血。

最后，应该指出的是，任何其他病因的终末期休克（包括心源性、神经源性和出血性休克）引起的长期严重低血压也可能导致全身性血管舒张，对治疗无效。

治疗框架和治疗选项

治疗方法

治疗VS的方法是多模式的，因为可能有许多因素，具有多种潜在的机制。目前，没有一种通用的流程适用于所有VS病例，尽管有成熟和支持的管理策略以及新兴的方法和疗法。因此治疗必须个体化，并考虑到患者因素、临床情况和血流动力学状态。一个建议的VS管理框架解决了根本原因，寻求增加SVR，改善重要器官的灌注压力，并防止终末器官损伤（图4）。结合每个类别的元素将有助于临床医生制定全面和量身定制的VS管理方法。即使没有伴随的VS，麻醉药也会导致围手术期低血压。在可行的情况下，调整麻醉药及其剂量可能会降低所需的支持水平。虽然已经发表了研究麻醉药类型（例如全静脉麻醉对比吸入麻醉药）和结果的一般综述，但没有一篇专门针对VS的患者。

图4 ：使用目标的血管麻痹综合征治疗框架：一种四管齐下的方法，可提高SVR、恢复灌注、治疗根本原因并最大限度地减少器官损伤。该框架强调个体化、多学科的治疗方法。CO，心输出量；MAP，平均动脉压；NE，去甲肾上腺素；SV，每搏输出量；SVR，全身血管阻力。

血管加压素通过收缩血管和增加SVR，从而恢复灌注压，在VS的治疗中起着至关重要的作用。有多种常用的升压药，选择取决于病例、患者和场景。应单独给药并滴定升压药，以实现所需的血流动力学目标，同时尽量减少不良反应（表3）。

表3 ：血管麻痹综合征的治疗方式，包括建议剂量、作用机制和潜在副作用。 HS，硫化氢； MAOI，单胺氧化酶抑制剂；q6h，每6小时一次；q8h，每8小时一次；SSNI，5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂；SSRI，选择性血清素再摄取抑制剂；TCA，三环类抗抑郁药。

起始剂量为0.02 ug/kg/min的去甲肾上腺素通常用作治疗VS的一线药物。通过对α-1和β-1肾上腺素能受体的作用，去甲肾上腺素可以使血管收缩和心脏收缩性增加，而心率没有显著增加。去甲肾上腺素能有效增加CO、血压和SVR，从而改善组织灌注。在开始使用去甲肾上腺素后，剂量逐渐增加。虽然有时会达到0.5至2ug/kg/min的高剂量，但通常在达到最大剂量之前，早在0.2ug/kg/min就会使用加压素和其他药物来支持血压。目前的证据似乎没有显示出无论是在早期还是在去甲肾上腺素升级后引入另一种升压药，结果都没有差异。去甲肾上腺素的副作用包括心律失常、组织灌注不良、高血糖和肺水肿。单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药患者使用去甲肾上腺素可能导致严重、长期的高血压。

加压素是一种内源性激素，在调节血管张力方面发挥作用。它作用于血管平滑肌中的V1受体，引起血管收缩。刺激V2受体会导致肾集合管的水重吸收。此外，加压素直接阻断KATP受体，防止超极化。加压素还可以抑制NO引起的cGMP增加，减少NO合成。在去甲肾上腺素达到治疗剂量后，加压素通常被视为二线药物。VANCS试验比较了去甲肾上腺素和加压素，发现加压素组房颤较少，治疗效果非劣效。加压素的剂量为0.02至0.1单位/分钟，在难治性VS的病例中特别有用，在儿茶酚胺药物效果较差的酸血症患者中可能更有效（表3）。加压素的副作用可能包括低钠血症、液体超负荷、心动过缓、CO减少和支气管收缩。

血管紧张素II是肾素-血管紧张素系统的天然副产物。它与血管紧张素1和2受体结合，引起血管收缩，并增加加压素水平。血管紧张素II受体激动剂（Giapreza；LaJolla Pharmaceutical，San Diego，CA）是一类新的非儿茶酚胺类加压药，可能在难治性VS中发挥作用。这种血管收缩药直接作用于血管平滑肌，以5-40ng/kg/min的输注量给药（表3）。2017年的血管紧张素II治疗高输出量休克（ATHOS-3）试验表明，商业配制的血管紧张素II可用于治疗感染性休克中发生VS的患者。虽然它在成功实现血压目标方面显示出超越去甲肾上腺素的效果，但30%的患者没有达到这一终点。一项比较血管紧张素II和去甲肾上腺素的小型研究得出结论，血管紧张素Ⅱ组在心脏手术后VS患者中发生肾功能衰竭的风险较低。目前，血管紧张素II仅适用于尽管使用了大于0.2ug/kg/min的去甲肾上腺素或等效剂量的升压药但仍保持低血压的患者。在事后分析中，当血管紧张素II以较低剂量（0.25ug/kg/min）开始使用时，患者存活率优于以较高剂量（>0.25ug/kg/min）启动时。这被认为是继发于较低儿茶酚胺水平对终末器官灌注的保护作用。一项比较金属蛋白酶组织抑制剂-2（TIMP-2）水平作为肾应激替代指标的小型研究发现，使用血管紧张素II进行血压支持的患者其水平低于使用去甲肾上腺素的患者。血管紧张素II激动剂的副作用包括血栓形成、心动过速、血小板减少症、酸中毒、高血糖、真菌感染和认知功能障碍。由于基线风险较高且需要抗凝治疗，机械循环支持（MCS）患者的血栓形成尤其令人担忧。

然而，最近对血管紧张素II和血栓事件的系统综述没有发现两者之间的关联。另一项小型回顾性研究发现，与去甲肾上腺素相比，血管紧张素Ⅱ不会使CO、肺动脉压或其他预后恶化。如果存在酸中毒，可能会使儿茶酚胺治疗复杂化。酸中毒可能会导致血管舒张，并导致对儿茶酚胺的敏感性降低。应解决潜在原因，但当酸中毒严重时，可以使用碳酸氢钠或肾脏替代疗法来增加pH值。

已经研究了几种减少血管舒张的生化驱动因素（如NO和H2S）的疗法。亚甲蓝抑制一氧化氮合酶，从而对抗血管舒张。亚甲蓝最常用于高铁血红蛋白血症，在治疗严重VS时已被广泛作为说明书外指征而被使用。2mg/kg的剂量，然后输注0.5 mg/kg/小时，通常会导致SVR增加，CO继发性降低，升压药需求减少（表3）。最近的一项小型研究质疑后续输注以维持血流动力学反应的必要性。几项小型研究探讨了预防性输注亚甲蓝以预防VS。第一项研究纳入了100名冠状动脉旁路移植术患者，这些患者因肝素输注、ACE抑制剂使用或钙通道阻滞剂而被认为具有高风险。他们得出结论，体外循环前输注可降低VS的发生率和严重程度。一项针对30名患者的类似研究发现，预防性使用亚甲基蓝的患者乳酸水平较低，血压相似或较高。亚甲基蓝可能导致肺水肿和溶血性贫血，并可能干扰脉搏血氧饱和度。当对服用5-羟色胺能药物（包括5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂和哌替啶）的患者使用亚甲蓝时，血清素综合征可能是一种危险的副作用。幸运的是，同时使用芬太尼的风险被认为很低。在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者中，亚甲蓝可能会引发溶血。

羟钴胺素是一种维生素B12，以5克制剂，最常用于治疗氰化物毒性（表3）。几项研究评估了羟钴胺素在治疗VS中的作用，因为它对清除NO和H2S有影响。尽管研究结果不一致，但羟钴胺素导致SVR增加和升压药需求减少，即使在对亚甲蓝没有反应的患者中也是如此。两项荟萃分析比较了羟钴胺和亚甲蓝在VS治疗中的作用，发现接受羟钴胺治疗的患者MAP更高。Cadd等人的荟萃分析还发现，与亚甲蓝相比，羟钴胺对血管升压药的需求减少，且羟钴胺组的生存率有提高的趋势。需要更多的证据，但羟钴胺素是严重VS中亚甲蓝的合理替代药物，特别是存在亚甲蓝禁忌的情况下，例如严重肾功能衰竭或服用5-羟色胺能药物的患者。此外，一项小型回顾性研究表明，与单一疗法相比，在亚甲基蓝中添加羟钴胺素可以改善MAP。羟钴胺素可能导致钴中毒，干扰脉搏血氧测定，并干扰热量计和分光光度实验室测试，包括凝血。

抗坏血酸已在脓毒症的情况下进行了评估，一些小型研究着眼于在VS的情况下给药。由于抗坏血酸是内源性儿茶酚胺合成的辅因子，并且动物研究表明小动脉中的儿茶酚氨反应有所改善，因此假设抗坏血酸可能是治疗VS有用的辅助药物。一系列病例显示，与一项没有效果的随机研究相比，静脉注射抗坏血酸后升压药需求量减少。正在进行的研究可能会提供更有力的证据。在VS的情况下，抗坏血酸的典型剂量为静脉注射1.5至6克（表3）。

药物尝试减少心脏手术和体外循环炎症反应可能对VS的管理有用。可以考虑使用皮质类固醇，特别是如果出现肾上腺功能不全。大规模研究评估了皮质类固醇对主要结局的影响，但没有专门研究对血管张力的直接影响。多项研究表明，皮质类固醇可以帮助恢复血管张力和对升压药的反应。尽管皮质类固醇的药物作用似乎有助于对抗体外循环引发的全身炎症反应，但缺乏支持其使用的高水平证据。有益作用包括减少炎症介质和相关的血管舒张作用。类固醇的其他益处包括增加儿茶酚胺的合成及其对血管平滑肌细胞的影响。在心脏手术中使用高剂量皮质类固醇的两项大型随机对照试验——心脏外科类固醇（SIRS）研究和心脏外科地塞米松（DECS）研究——未能证明死亡率或严重并发症的降低。然而，这些研究中并没有专门研究对VS的影响。目前，缺乏支持使用低剂量类固醇及其对VS影响的证据。还必须考虑类固醇的不良反应，即高血糖、伤口愈合迁延和胃出血风险增加。

最近，氢化可的松与抗坏血酸和硫胺素联合使用（HAT疗法）治疗脓毒症诱导的血管舒张。尽管这项研究的动力不足，但升压药的使用率有所下降，而死亡率、ICU住院时间或呼吸机使用天数没有变化。该研究方案每8小时使用50毫克氢化可的松，每天使用6克抗坏血酸，每天使用400毫克硫胺素。最后，维生素D已被评估为VS的潜在辅助剂，尽管一项小型研究没有显示维生素D水平与升压药需求之间的相关性。

在治疗低SVR和对儿茶酚胺不敏感的同时，必须解决并发的低血容量或血管内容量不足的问题。低血容量可以通过评估充盈压力、超声心动图参数（如左心室流出道速度时间积分、下腔静脉大小和塌陷性）以及对被动抬腿的反应来辅助诊断。用于复苏的液体可以是晶体液，如平衡盐溶液，或胶体，如白蛋白，或血液制品。采用晶体液还是胶体液用于复苏的问题在当前文献中仍未得到解决，通常遵循机构偏好。生理盐水与白蛋白液体评估（SAFE）试验表明，使用晶体液或胶体液进行复苏时，结果没有差异。监测中心静脉压力和充盈压力以及经食管超声心动图可以帮助指导容量复苏。如果VS伴有心肌收缩性降低，正性肌力药物支持可能会改善CO和血压。在选择血管活性药物时应格外小心。例如，米力农可以改善CO，但也可能有助于血管舒张。

MCS相对于VS具有独特的地位，因为患者可以在MCS的环境中经历VS，接受MCS治疗VS，并在心源性休克的环境中发生VS。在与VS同时诊断心源性休克的情况下，可以考虑应用MCS来提高灌注压和由此产生的组织灌注（图4）。接受临时MCS支持的患者，特别是体外膜肺氧合患者，由于计算CO的挑战、由于血液与异物的接触延长而产生SIRS的风险以及由于MCS相关的药物分布量改变而难以给药，因此增加了一层复杂性。Ortoleva等人最近发表了关于临时MCS设置中VS的详细考虑。

VS的治疗流程

由于导致VS的因素的复杂性，目前的作者引入了一个可以同时考虑的不同分支的管理框架（图4）。其他人也已在同行评审期刊上发表了流程方法。这些流程是依赖于特定临床场景的额外资源。Ortoleva等人的叙述性综述提出了一种流程，该流程侧重于早期纠正可能导致低血压的机械和药物因素。然后，该流程根据是否存在干预禁忌症对VS治疗进行分类。相比之下，Chow等人提出了一种流程，该流程侧重于肺损伤期间肾素-血管紧张素系统的病理生理学特定和醛固酮转换酶的功能障碍。该算法确定血管紧张素II给药的适用性，并提供以有限方式使用的途径。该流程已被发现可以降低急性肾损伤患者的发病率。Ortoleva等人后来对体外循环期间的VS进行了综述，并通过早期诊断、快速检查和纠正机械和设备故障、考虑药物反应、使用常规升压药和考虑说明书以外的抢救指征，对VS治疗方法进行了整体概述。 Zied Ltaief等人回顾了体外循环后VS的病理生理学和管理，并提出了一种管理策略，该策略加强了先前在使用超说明书药物和低剂量氢化可的松之前描述的整体观点。这些作者强调，尽管许多说明书以外的药物已经在VS的背景下进行了测试，但证据往往太弱，无法给出确切的建议。

Busse等人回顾了心脏手术后的VS，并包括了CPB回路血液暴露引起的去儿茶酚胺化这一重要课题。他们的流程提供了非儿茶酚胺素药物在围手术期VS中的应用，并为有肾功能衰竭和血栓形成风险的患者提供了选择。

结果的决定因素

尽管进行了大量研究，但对于VS如何影响术后结局仍缺乏共识。一些研究将VS与肾替代治疗的需求、机械通气支持的较长时间、出血再次手术的较高发生率以及对静脉-动脉体外膜肺氧合支持的较高需求相关。在心脏移植患者中，VS的发生导致更高的30天和1年死亡率。需要澄清的问题包括VS严重程度与结果之间的关系、可用治疗对结果的影响以及测量的向量参数的可靠性。

VS的严重程度和结果

在连续800名患者接受心脏直视手术后，早期试图根据SVR、CI、左心房压力、CVP和去甲肾上腺素的使用来确定VS的严重程度（即未发生、中度和重度）。严重VS，定义为SVR 住院死亡率不受VS严重程度的影响，这与SVR 在最近的一项研究中，405名患者（20.3%）在心脏直视手术后发生了VS。在这项研究中将VS定义为轻度（MAP 50-60mmHg+一种升压药）、中度（MAP 50-60mmHg+ ≥2种升压药或MAP ≥2种升压药）。重要的是，30天死亡率与VS的严重程度有关：轻度为3.8%，中度为13.3%，重度为20.7%。SVR范围为241至3146dyne，不作为标准。

定义VS的严重程度对于低EF的住院患者来说变得更加具有挑战性，因为这些患者可能处于混杂状态，可能需要血管升压药和正性肌力药支持。尽管MAP、SVR、CO和/或CI是诊断VS的重要参数，但一些研究人员已经寻找了其他标准来定义VS的严重程度。例如，低MAP的持续时间是一个与术后结果密切相关的重要指标。

测量参数及其与结果的关系

研究了体外循环早期MAP下降的严重程度和持续时间，作为预测体外循环后VS的一种方法。 MAP曲线上方的面积（AAC）来自CPB期间MAP低于CPB前MAP80%水平的时间量。随着AAC的增加，VS的风险呈非线性、非单调增加。小AAC（4）的VS风险增加，而中度AAC的风险则没有。与AAC=0的患者（27.9%）相比，AAC>1的患者（32.9%）的临床结局较差（住院死亡率和住院时间较长）。

预防

鉴于VS的死亡风险增加，预防VS发生的策略至关重要。在手术前将血管紧张素转换酶抑制剂停用24小时可能是谨慎的，直到更大规模的研究能够更确切地确定与这些药物和VS相关的风险。 β受体阻滞剂治疗已被证明对发展为VS具有保护作用，应在整个手术期间继续使用。如果计划对预计需要CPB或主动脉阻断时间的病例进行低温治疗，应在中度低温治疗之前考虑亚低温治疗。

结论

VS是一种公认的、难以治疗的低血压病因，在心脏手术中经常遇到。VS的潜在机制因接受心脏手术的患者而异，这导致了诊断和治疗的困难。本文对VS进行了全面回顾，并提供了术中VS管理框架。该框架包括确定病因、多模式治疗方法以及改善灌注和尽量减少终末器官损伤的干预措施。考虑到 VS因素的复杂性，该框架是由可以同时考虑的不同分支组成的。文献中提出了几种治疗VS的流程。虽然没有一种流程经过验证，但现有的流程专注于VS的不同方面，并提供了额外的资源以供使用。

自从VS首次被确认为低血压的独特原因以来，正性肌力药物和升压药支持一直是治疗的主要方法。正在引入具有不同证据水平的新模式。尽管文献和治疗选择越来越多，VS仍然会导致心脏手术后的发病率上升。本综述中使用的VS定义有可能为在未来研究中比较治疗方式和结果奠定基础。

原文地址： https://doi.org/10.1053/j.jvca.2025.02.047.