摘要：企业管理者：掌握从“救火式管理”到“行为预防”的转型路径。安全从业人员：获得体系化的行为干预工具与事故分析能力。政府监管者：理解企业行为逻辑，制定更科学的政策框架。
读者价值
企业管理者：掌握从“救火式管理”到“行为预防”的转型路径。安全从业人员：获得体系化的行为干预工具与事故分析能力。政府监管者：理解企业行为逻辑，制定更科学的政策框架。目录
引言：安全始于行为，行为源于塑造
第一章 认知升维：行为缺陷与文化影响
1.1 行为缺陷：操作偏差与管理偏差
1.2 行为驱动：环境、制度、机制和文化对行为的影响
1.3 管理者履职行为模式与安全文化
第二章 行为塑造：从制度到文化
2.1 SAFER-LOOP模型的内涵和应用
2.2 顶层设计及文化锚点
2.3 让管理者成为安全管理专家
2.4 SAHARA打造“清醒的管理者”
2.5 知行循环，先行后知
2.5.1 计划好，让员工工作更舒服
2.5.2 合作好，让员工感受到尊重
2.5.3 监督好，让每个行为都得到验证
2.5.4 监测好，让员工感受到公正
2.5.5 反馈后，让大家有成就感
2.5.6 复盘好，让未来更好
2.6 诊断和管理改进
第三章 实践工具：人为失误系统调查及领导力发展工具—SHIELD
第四章 案例故事
第五章 结束语
引言
安全始于行为，行为源于塑造
记得在哪里看过这样一句话：我们可以终止一场冲突，或是一场战争，但是过些时候这些还会再来，除非人的心能够做一个改变。
在人类与风险博弈的漫长历史中，我们总在追问：为何安全事故如同古希腊神话中的九头蛇，斩去一头又生新首？2025年新年伊始，当我翻开2024年发生的200起事故的调查报告（已公开的）时，一组数据令人警醒——99%的悲剧都在重复历史的剧本，而追责名单已延伸至第600人。这促使我们不得不思考：当技术手段日臻完善，管理工具层出不穷，究竟什么才是破解安全困局的终极密码？
通过对2024年200起较大及以上事故的深度解构，三个维度揭示行业痛点：
1. 行业风险图谱
高危三甲：矿山（32%）、工贸（28%）、化工（22%）新兴黑马：酒店旅游业火灾（锂电池事故同比激增40%）2. 风险场景分布
煤矿开采：透水/瓦斯/冒顶构成"死亡三角"受限空间：成为工业"寂静杀手"（占比25%）动火作业：施工现场的"达摩克利斯之剑"3. 组织形态观察
民营企业占比60%折射治理短板个体经营者事故率暴露管理真空上市公司10%占比敲响合规警钟当JSA（工作安全分析）、FMEA（失效模式分析）、JCC（工作循环检查）、PTW（作业许可）等工具已成行业标配，我们却陷入"方法过剩而效果不足"的困境。根本症结在于两大可靠性悖论：
1. 技术采纳困境：管理者是否具备风险感知的"第六感"？
2. 行为转化黑洞：制度如何穿透组织层级直达末梢神经？
这指向一个颠覆性结论：安全绩效的差异，本质是组织认知模式并治理模式的差异。那些将事故归咎于"员工违章"的传统论断，恰如中世纪医生用放血疗法治疗发热——看似对症，实则南辕北辙。
目前安全管理中一些正确的结论在发挥着反面作用，例如，“大部分事故都由不安全行为造成”。这个观点都是从过往数据统计来的，所以某种程度上这个判断是对的，但是，结论是这个结论，导致这个结论的原因却不是一线员工，而是组织治理能力欠缺。然而不知什么原因，许多管理者在进行安全管理活动中依据这些“结论”提出了“事故发生的根源是员工违章”、“事故发生是员工安全意识差导致的”等等诸如此类的判断，并不断给基层加码，期望通过“强制性措施”让员工守规矩。
我们必须理解，人毕竟是人，是人就会犯错。行为学大师James Reason在《Human Error》一书中将人的错误大致分为三类：注意力缺失、错误、违规。而每一类又有具体细分。
我们的员工在实际操作中的错误各种情况都有，比如：
所有人都是在给定环境下工作，如果所需防爆工具没有配备，员工在防爆区内工作时，犯错难道不是必然吗？再优秀的人也会犯大错。即便是能力超强，工作经验丰富，他也会分心，分心就会犯错，这是人之常情。管理者也是人，精力始终有限。每个人每天最多有24个小时，除去吃饭睡觉，剩下的时间只能处理有限工作。一旦超出了临界点，错误就会发生。工作方法是对的，但设备呢？我们对员工进行培训，强化技能提升，但是如果设备发生意外情况呢？人在紧急情况下的决策时间很短，犯错的几率很大。都喜欢想当然，但想当然不是事实。想当然是臆测，你认为别人做好准备了，但是事实是还没开始，这就造就了犯错的机会。是人就会犯迷糊，即便知道有危险。大冬天在冰面上行走，都知道冰面很滑，但走着走着也就忘了，可能是因为全情投入在玩乐中，也可能是被其它人撞到。差不多，可能实际差很远。这个跟想当然类似。你以为的差不多可能离标准差很远。例如开车时你觉得超车差不多，但可能空间本就没有那么大。人犯困的时候，睡觉是头等大事。美国FBI审问犯人的时候都非常善于使用这招，就是在你犯困的时候问你。好心可能变坏事。出于好心帮忙，但因为自己准备不充分而导致事故发生的案例比比皆是。人人都有情绪。人是社会动物，人的情绪受亲情、友情、爱情的影响，在这些情感问题突出的时候，情绪波动是在所难免的。这世界上，做事也好解决问题也罢，有一些是速成的，类比“吃药”。这主要针对的那些问题表面、直接，解决方案清楚明了，不用花太多心思，没那么多弯弯绕绕。俗称“头痛医头，脚痛医脚”，这是立即要采取的措施，不让风险继续扩大，赶紧做，必须做，流血了就要立即止血。在安全生产领域中呢，就比如排查隐患和隐患治理。发现了隐患就立即治理，把风险消除在萌芽状态。
然而，这世界上大部分事情要想成功，持续成功，是需要持之以恒、坚持不懈地为之努力，像“健身”一样，是一辈子的事。风险是动态的，隐患被消除了可能会再次出现，也可能会在别的地方发生，也可能其它隐患又冒出来，因此根本的解决办法是让组织“健身”，组织必须身体健康，才能杜绝恶性事件发生。
“我应该”和“我愿意”是两个完全不同的概念。作为管理者，切忌仅仅依靠“你应该”的简单粗暴的方式进行安全治理，而应从系统性角度思考如何打造“我愿意”。你应该，这个是吃药，该吃得吃。我愿意，得健身，吃药不能替代健身。
但恒字之路非常艰难。比如个人健身，踏入健身房不难，难在每天泡在健身房。怎么办？要自律，找个好老师，帮助自己在短时间取得效果，让效果为自己赋能，内心的满足感，或者带来金钱收入，那这个“恒字”就可能实现。放到组织内也遵循一个道理。找到一个方法，坚持自律，在教练的带领下短时间内取得实质效果，让组织从上到下都获得内反馈，组织的机制就建立和保持下来了，组织内每个人的意愿得到强化。
当传统管理陷入"猫鼠游戏"的困局，本书提出三大转型路径：
1. 管理哲学升维：从"你应该"到"我愿意"的认知迁移
2. 工具系统迭代：构建行为塑造的"安全路径SAFER-LOOP"
3. 组织基因重组：将管理者打造成事故预防的坚强护盾SHIELD
那些仍在"运动式检查"与"问责风暴"中疲于奔命的企业需要清醒：真正的高手都在修炼内功。就像肌肉记忆的形成需要千万次重复，安全文化的塑造同样需要组织神经网络的持续重构。
本书不是安全管理的速成手册，而是一把打开组织认知黑箱的钥匙。当您翻开后续章节，将开启一段从"事故应对"到"行为预控"、从"被动合规"到"主动免疫"的蜕变之旅。在这里，每个安全指令都将获得行为科学的注脚，每项管理制度都会找到组织心理的支点。
零事故的彼岸或许永不可及，但通过持续的行为塑造，我们至少可以让每次险情都成为组织进化的契机。
毕竟，最好的事故调查报告，应该写在事件发生之前。
来源：红叶紫轩