摘要：说慢性HBV感染仍是国病并不为过HBV慢性感染了全球60亿人口中的2.96亿，并每年造成约80万人的死亡：肝硬化、肝衰竭和原发性肝细胞癌。我们当然应该为取得的防疫成就而沾沾自喜，比如我国的慢性HBV新发感染因疫苗普种而大为减少。但由于既往的高流行，我国现有的慢
新冠或将成为既往，平静的回归让这个世界有机会重新审视慢性HBV感染的危害，以及我们在慢性乙肝(CHB)的治愈上走到了哪里、未来的路又该如何走。
说慢性HBV感染仍是国病并不为过 HBV慢性感染了全球60亿人口中的2.96亿，并每年造成约80万人的死亡：肝硬化、肝衰竭和原发性肝细胞癌。我们当然应该为取得的防疫成就而沾沾自喜，比如我国的慢性HBV新发感染因疫苗普种而大为减少。但由于既往的高流行，我国现有的慢性HBV感染人数就超过了8千万，乙肝相关肝癌及死亡更是占到了全球的45%。面对乙型肝炎，虽然有了两大类的几款药物可以减少终末期肝病的发生，但想要实现让多数患者获得临床治愈的目标，我们还有较远的距离。
乙肝病毒与人类 不同于新冠突然的到来，HBV已经和人类相处了数千年。进化的HBV与人类共存的证据可以追溯到青铜器时代甚至更早。这久远的共生让HBV对人类的威胁远不及新冠那样的激烈、直接。比如，这个专门感染我们肝细胞的HBV并不直接导致细胞病变，而是我们的免疫系统在控制清除感染病毒时会攻击感染了病毒的肝细胞并造成肝脏免疫病理损伤。HBV DNA复制有其独特的逆转录步骤，尽管该过程发生在没有游离DNA存在的细胞质中，但由衣壳蛋白构成的严密的核衣壳能将新合成的DNA与胞质中的模式识别受体隔离，这种很是stealthy的自我复制方式既避免了病毒DNA被Dnase降解，也避免了刺激激活宿主细胞固有免疫带来自身的毁灭（图1）。
图1. HBV life cycle及药物干预的可能影响
狡兔三窟HBV 为了能够适应与繁衍，这个病毒的基因组竟有两种不同的存在形式：在成熟的病毒颗粒内为开链环状的rcDNA（占多数，90%）和少量的双链线性dslDNA（10%）（图1）。病毒进入我们的肝细胞核内后，rcDNA 被修复成共价闭合环状的cccDNA并把自己伪装成和细胞染色体极为相似的结构——微小染色体，而dslDNA则直接插入细胞染色体内成为染色体DNA的一部分（图1）。cccDNA作为HBV复制的源头，是维持慢性感染的关键，而整合的dslDNA不仅通过插入突变致癌，其持续表达病毒表面抗原的能力使得慢性乙肝临床治愈更加困难。如图1所示，现有的核苷（酸）类药物可以显著减少新的dslDNA介导的整合事件的发生，故理论上对慢性HBV感染的早诊早治可整体上减少肝癌的发生风险[1]。
HBV通过大量分泌HBeAg和HBsAg抑制宿主抗HBV特异性免疫细胞活性 为躲避我们的免疫系统攻击，病毒还造出一个可分泌的HBeAg，和超过病毒复制实际需要的、冗余的HBsAg，来共同抑制宿主免疫对HBV产生的特异性免疫应答。很显然，病毒所做的这一切并非出自善良，而是为了能随人类一代代繁育而让他自己“经久不息、万寿无疆”。所以，以母婴垂直传播为主要传播途径的慢性HBV感染者多有所谓的免疫耐受期的存在，被感染者往往在步入成年之后才发病，而此时宿主传宗接代已经完成，HBV也顺利地到了人类的下一代去启动下一轮的继往开来。但两百多年前的农业革命解决了人类温饱，人类的寿命越来越长。病毒在肝脏持续的存在和宿主免疫介导的反复肝损伤导致慢性乙肝发病，肝硬化、失代偿、肝衰竭及肝细胞癌的风险显著增加，构成了对长寿人类比既往更大的威胁。预防感染、治愈慢性乙肝也成为人类健康的优先项。目前，疫苗的普种显著减少了新发感染，但相较于我国近8千万的感染者庞大人群，被明确诊断者仅为22%，接受治疗者的比例更低。治愈这些即存的慢乙肝患者更是我们当下面临的最大挑战。
图2. 慢性乙肝进展为肝硬化、肝衰竭及原发性肝细胞癌的三部曲
HBeAg阴转后慢性HBV感染的维持与抗HBs特异性细胞免疫功能耗竭相关 感染者持续存在的HBe/HBcAg特异的细胞免疫，特别是活跃的杀伤性T细胞，使HBeAg成为第一个被宿主打哑了的病毒标志物。尽管在持续的宿主抗HBV免疫作用下感染者及患者的HBV DNA及血清HBsAg定量随HBeAg阴转有显著的下降，但多数患者并未发生HBsAg的阴转，肝组织内的HBsAg染色阳性的肝细胞仍大量存在，HBsAg仍在表达。究其原因，与前面提到的HBV DNA的整合有关。在反复的肝脏炎症损伤及再生的过程中，独立存在的cccDNA微小染色体往往会因缺乏着丝粒而在代偿性细胞增殖的有丝分裂过程中丢失被稀释，但增殖优势却能够使携带整合HBV DNA片段的肝细胞克隆性扩增，以至于当疾病进展到HBeAg阴性阶段后，整合的HBV DNA成为患者HBsAg的主要来源（图3）。
图3.表达HBsAg的感染肝细胞类型
慢性HBV感染持续的主要原因是HBsAg特异性细胞免疫不足 患者发生HBeAg阴转及血清学转换（抗-HBe抗体阳转）后循环血中的HBsAg大幅度减少，此时的慢性HBV感染何以维持？新加坡的Bertoletti等科学家发现，由于HBsAg的持续暴露时间而并非其表达水平与HBsAg特异的杀伤性T细胞数量的持续下降、功能耗损有关，且这一现象随患者的年龄增长越加严重（图4）。为此，Bertoletti呼吁对小于30岁的慢性乙肝患者开展抗病毒治疗，我们也曾呼吁对小于30岁的HBeAg阴性患者及时开展抗病毒治疗。
图4. 慢性HBV感染者功能耗损的HBsAg特异性细胞免疫随年龄下降（有修改）[7]
临床治愈乙肝，单是清除cccDNA够吗？ 从前面图3可以看到，HBV 在感染肝细胞内有两种存在：可转录表达全部病毒蛋白能让病毒完整复制的cccDNA，和主要表达HBsAg的整合HBV DNA。通过各大指南对临床治愈的定义你会发现，患者血清HBsAg消失是最重要的实验室判定指标。由于整合来源的HBsAg表达独立于HBV的复制过程，单靠靶向HBV 复制步骤的直接抗病毒药物（DAA）对该来源的HBsAg或作用全无或作用有限。目前对实现临床治愈的步骤共识是：先用DAA抑制病毒复制大量耗竭cccDNA，再调节免疫扫除残余的有转录活性的cccDNA和（或）整合HBV DNA的肝细胞，才能最终治愈慢性乙肝。
现有的四项“治愈”也说明了增强宿主免疫、捏软的柿子（血清HBsAg低值阳性患者）是当下慢乙肝治愈的关键。我国SWITCH和New Switch的研究，让我们认识到在通过长期核苷（酸）类药物抑制病毒大量耗竭cccDNA、并一定程度上减少整合HBV DNA使患者的血清HBsAg低于1500IU/mL后，加用或换用免疫调节药物干扰素继续治疗可使较多的患者获得临床治愈。据此，我们也曾于2017年约同学者一起以观点文章的方式提出建议：以血清HBV RNA病毒样颗粒的存在判定HBV cccDNA的存在于活性转录情况，以选择联用或换用干扰素和更有效地实现优势人群的临床治愈（图5）。
图5. 对经治或自然进程至血清HBsAg低值阳性患者的免疫调节治疗
总结现有的以不同药物和不同治疗手段，可使部分患者实现临床治愈或自愈的治疗策略，患者的共性特征也同样是血清HBsAg低值阳性（表1）。
表1. 现行治疗策略或在研新药带来血清HBsAg阴转的患者的共性特征
慢性乙肝治愈之路初露端倪 总结上述可见，未来的慢性乙肝治愈，第一步是DAA抑制病毒复制减少耗竭cccDNA并让残存cccDNA表观修饰转录沉默，特别是降低HBsAg使耗损的抗HBs特异性CTL功能恢复；然后，续以免疫调节让增强的宿主免疫清除扫尾，并最终带来慢性乙肝治愈。为此，需要研制更强抑制病毒复制加速耗竭cccDNA的DAA新药、需要研发副作用更小的特异调节抗HBV宿主免疫的新药。
参考文献
[1] 周召,阿卜杜热西提·阿卜来提,顾智强等.尽早启动抗病毒治疗降低慢性HBV感染者肝细胞癌发生风险[J].临床肝胆病杂志,2023,39(01):31-36.
[2] Zhishuo Mo, et al. Functional cure based on pegylated interferon ɑ-2b therapy in nucleoside analog-suppressed HBeAg negative chronic hepatitis B: a multicenter real-world study (Everest Project in China)-4 years data update. AASLD 2022.
[3] Guiqiang Wang, et al. Effects of Subcutaneous PD-L1 Antibody ASC22 (Envafolimab) Plus nucleos(t)ide analogs on HBsAg reduction in patients with chronic hepatitis B infection are correlated with pre-treatment HBsAg level. APASL 2023.
[4] Yuen MF, et al. Efficacy and Safety of Bepirovirsen in Chronic Hepatitis B Infection. N Engl J Med. 2022 Nov 24;387(21):1957-1968.
[5] Jeng WJ, et al. Incidence and predictors of hepatitis B surface antigen seroclearance after cessation of nucleos(t)ide analogue therapy in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology. 2018 Aug;68(2):425-434.
[6] Hirode G, et al. Off-Therapy Response After Nucleos(t)ide Analogue Withdrawal in Patients With Chronic Hepatitis B: An International, Multicenter, Multiethnic Cohort (RETRACT-B Study). Gastroenterology. 2022 Mar;162(3):757-771.
[7] Le Bert N, Gill US, Hong M, et al. Effects of Hepatitis B Surface Antigen on Virus-Specific and Global T Cells in Patients With Chronic Hepatitis B Virus infection. Gastroenterology. 2020;159(2):652-664. doi:10.1053/j.gastro.2020.04.019
来源：临床肝胆病杂志