摘要：为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过
作者：任浩 南京市第二医院疑难和重症肝病科审校：熊清芳 南京市第二医院疑难和重症肝病科
叶伟 南京市第二医院肝硬化治疗中心
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为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过程，为临床实践注入活力，以供广大临床医生参考。
本期专家团队分享一例肝淀粉样变性的诊治经验。
一、病例资料
患者，陈某，62岁，男性，农民，因“乏力腹胀伴消瘦1年”入院。患者1年前无明显诱因下出现乏力腹胀不适，伴消瘦，后症状逐渐加重，至外院查增强CT提示：1.增强肝静脉未见明显显影，下腔静脉充盈缺损，布-加综合征待排。生化：谷丙转氨酶:42.5U/L，谷草转氨酶:57.0U/L，碱性磷酸酶 517.2U/L，谷氨酰转肽酶 729.5U/L，白蛋白 36.0g/L，后患者进一步入我院治疗，诉近1年体重减轻约5kg左右。既往史有吸烟史40年每日20支左右；有饮酒史30年每日200g左右。
查体：腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肝脏肋下可触及 5 指，质中，脾脏肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿。
二、诊疗经过
入院检查
血液分析：血红蛋白:122g/L↓，血小板:203*10^9/L，生化：总胆红素:11.7umol/L，白蛋白:28.8g/L↓，谷丙转氨酶:53.2U/L↑，谷草转氨酶:75.9U/L↑，谷氨酰转肽酶:488.0U/L↑，碱性磷酸酶:561U/L↑，尿素:10.86mmol/L↑，肌酐:133umol/L↑，尿酸:444umol/L↑，总胆固醇:6.41mmol/L↑，凝血功能+纤溶检测：凝血酶原时间 10.8秒， D-二聚体:1.11mg/L↑，肝炎全套检测正常，自身免疫肝病抗体：抗核抗体ANA:阳性，抗核抗体HEP2/猴肝胞浆颗粒型:阳性1:320，尿液分析：蛋白质:++，尿隐血:+-，微量白蛋白:150.0mg/L↑，24小时尿蛋白定量:4652.0mg/24h↑，脑利钠肽前体:502pg/ml↑，CK-MB:1.72ng/ml，肌红蛋白:71.0ng/ml，肌钙蛋白T:61.5pg/ml↑，肌钙蛋白I:0.080ng/mL↑；
心脏彩超：轻度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全；
颅脑+胸腹部 CT：1、头颅CT平扫脑内未见异常； 2、两肺上叶微小结节； 3、两肺少许炎症； 4、两侧胸膜稍增厚； 5、肝脏饱满、肝脏强化不均，肝静脉未见显示，腔静脉肝段狭窄，肝小静脉闭塞或布加综合征可能，建议密切结合临床； 6、胆囊壁水肿； 7、腹盆腔少量积液。
患者外院及我院CT均考虑布加综合征，故进一步行腔静脉造影检查示肝左、肝中、肝右与下腔静脉通畅，无狭窄。因此可排除布加综合征的可能。
行腹腔穿刺行腹水常规、生化、脱落细胞学等检查：示李凡他试验:阳性，（腹水）查见少量退变的间皮样细胞、部分急慢性炎细胞，未见恶性肿瘤细胞。
行骨髓穿刺+骨髓活检检查：骨髓涂片：粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板散在成簇可见；骨髓活检：未见幼稚细胞及淋巴细胞明显增多，巨核细胞未见病态造血。
进一步检查血尿轻链、血尿游离轻链、免疫固定电泳等检查：排除多发性骨髓瘤等血液系统疾病。
最后行经颈静脉肝穿术：
肝穿：送检为细碎肝组织，镜下可见正常小叶结构近乎消失，代之以浅粉色无定型物沉积，少量残留的肝细胞明显退变及淤胆，综合分析，较倾向于肝细胞淀粉样变性。
最终诊断肝淀粉样变性，请血液科会诊后，治疗上予以硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松方案定期化疗。
随访
患者心肌酶、肝功能等指标好转，24h尿蛋白总量减少、彩超示肝脏有所缩小。
三、病例小结
淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物质在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。淀粉样物质可沉积于心、肝、肾、脾、胃肠、肌肉及皮肤等局部或全身组织，当淀粉样物质侵及肝脏，浸润于肝细胞之间或沉积于网状纤维支架时则称之为肝淀粉样变性[1]。可分为原发性和继发性两种：原发性淀粉样变性是指临床上无其它可能引起淀粉样变性的疾病者；继发性淀粉样变性指继发于类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、慢性感染等疾病的淀粉样变性。临床表现：1、患者常以乏力、腹胀、纳差、双下肢水肿、体重减轻等症状就诊，经多次就诊及对症治疗后症状不能缓解，且进行性加重；2、肝脏明显肿大，影像学亦提示肝脏增大，密度不均匀，回声致密，排除酒精性肝病、脂肪肝、病毒性肝炎及自身免疫性肝炎等其他肝病；3、肝功能表现为ALP、γ-GGT显著升高，但 ALT、AST等酶学指标正常或轻度升高，肝功能损伤程度与肝肿大程度不匹配；血小板有不同程度的升高；4、肝淀粉样变多数伴有肝外器官受累，肾脏、心脏受累较常见。主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症等肾病综合征表现，易误诊为肾炎，此外心脏亦常受累[3]。
病理组织标准：肝组织病理活检仍是目前诊断肝脏淀粉样变性的金标准。淀粉样蛋白在刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈现苹果绿双折光[4]。
治疗方法：尚无特异性的治疗方法，治疗原则主要为干扰前体蛋白的产生，其次也可通过增加前体蛋白的稳定性阻止其进一步转化为异常蛋白或直接破坏淀粉样纤维蛋白的稳定的结构，从而减少对器官的进一步损伤。
预后：肝脏淀粉样变性的预后极差，主要取决于受累器官和治疗时机，未经治疗患者的中位生存时间为 10～14个月；若合并心脏受累，平均生存期间约为6个月。随着新治疗方案的应用，5%～30%患者平均生存期可达10年甚至更长[5]。因此早期诊断及治疗可在一定程度上阻止器官的进行性恶化并防止淀粉样物质在其他器官的进一步沉积。四、治疗心得
对于肝淀粉样变性常缺乏特异性的临床及影像学表现，容易漏诊或误诊。我们要学会抓住该疾病的特点，以胆系酶升高为主的肝功能异常合并肝大，同时出现尿蛋白升高以及心肌酶相关指标异常，就应考虑到肝淀粉样变性。通过层层递进、抽丝剥茧，进一步完善影像学、腹水相关检查、肝静脉造影、骨髓穿刺活检、血尿轻链、心脏彩超等，最终通过经颈静脉肝穿活检一锤定音，让复杂的病例不再复杂。
参考文献：
[1] Shin YM. Hepatic amyloidosis. Korean J Hepatol，2011，17（1）: 80-83.
[2] Son YM，Choi JY，Bak CH，et al. 18F-FDG PET/CT in primary AL hepatic amyloidosis associated with multiple myeloma. Ko rean J Radio，12（5）:634-637.
[3] Son RC，Chang JC，Choi JH.Primary hepatic amyloidosis:report of an unusual case presenting as a mass. Korean J Radiol， 2011，12（3）:382-385.
[4] 王亚东，赵彩彦，车洪浩，等. 肝淀粉样变性12例临床及病理特点分析. 中华内科杂志，2011，50（10）:880-881.
[5] Lovat L，Persey M，Madhoo S，et al. The liver in systemic amy loidosis:insights from 123I serum amyloid P component scintig raphy in 484 patients.Gut，1998，42（5）:727-734.
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来源：医脉通抗感染一点号
