血气分析pH值6.748，这个患者快“酸”死了！紧急处理四个步骤，必学！

摘要：pH 6.748（7.35-7.45）；二氧化碳分压（PaCO2）24. mmHg（35-45mmHg）；氧分压（PaO2）61.5mmHg（83-108mmHg）；实际碳酸氢根（AB）3.4mmol/L（21.4-27mmol/L）；标准碳酸氢根（SB）4.

*仅供医学专业人士阅读参考

我们先来看一张血气分析报告单：

pH 6.748（7.35-7.45）；二氧化碳分压（PaCO2 ）24. mmHg（35-45mmHg）；氧分压（PaO2）61.5mmHg（83-108mmHg）；实际碳酸氢根（AB）3.4mmol/L（21.4-27mmol/L）；标准碳酸氢根（SB）4.3mmol/L（21.3-24.0mmol/L）；缓冲碱（BB）16.1mmol/L（45-5 mmol/L）；碱剩余（BE）-31.9mmol/L（-3-3mmol/L）；H+浓度 178noml/L（35.5-44.0noml/L）；CO2总量 4.1mmol/L（23-27mmol/L）；吸氧浓度 60%。患者55岁女性，既往有糖尿病病史。因肾结石行经输尿管镜钬激光碎石术，术后第二天下午突发呼吸困难，伴有血压下降，最低78/56mmHg。心电图提示右束支传导阻滞（RBBB），SIIII，胸前间壁T波倒置，偶发房性早搏（图1）。

图1血常规检查白细胞计数（WBC）39.5×109 /L、血小板（PLT）94×109/L。D-二聚体709μg/L。血糖8.6mmol/L。尿酮体阴性，尿常规镜检白细胞、红细胞满视野。临床诊断考虑：
1、急性大面积肺动脉血栓栓塞症；2、尿源性脓毒血症；3、休克。面对这份血气分析报告，你怎么看？说实话，我感觉，这个患者马上要挂了！没错，这个患者确实快要挂了！首先看pH 6.748，氢离子浓度升高到正常上限的4倍，可以确定这是一例严重失代偿性酸中毒。
第二步，我们来分析是代谢性酸中毒还是呼吸性酸中毒。患者AB、SB、BB均显著下降，BE -31.9mmol/L，均支持严重代谢性酸中毒诊断。AB
第三步，看原发病。根据临床资料，由于急性大面积肺栓塞、脓毒血症伴休克，全身组织缺血缺氧，这是发生严重失代偿性代谢性酸中毒的典型原因。患者血糖水平基本正常，尿酮体阴性，可以排除糖尿病酮症酸中毒可能。

综合血气分析结果、临床资料，可以确认这是一例由于肺栓塞、脓毒血症、休克等原因导致的严重失代偿性代谢性酸中毒。

无论是急性大面积肺栓塞、尿源性脓毒血症、休克，还是严重代谢性酸中毒，随便哪个都可以随时召唤患者向死神报到！

最要命的是休克与严重代谢性酸中毒互为因果，必须尽快打破这个恶性循环，才能给患者争取一线生机！

下一步怎么办？俗话说：急则治标，缓则治本。在如此情况下，容不得一刻耽搁。溶栓抗凝、抗感染、抗休克、纠正酸中毒，必须多管齐下。这说起来简单，做起来却实在有些像惊心动魄的抢救大戏。病例思考：1.溶栓抗凝、抗感染、抗休克、纠酸补碱，四个步骤怎么做？
2.补碱补什么，怎么补？

血气分析结果：pH 7.204、AB 13.2mmol/L、SB 13.8mmol/L、BB 34.3mmol/L，BE -13.6mmol/L、H+总量14.2mmol/L。至此，补碱工作告一段落，扫清残敌，彻底纠正酸碱失衡的任务就要依靠救治原发病、抗休克的努力了。72小时后，复查血气分析基本正常。15天后，患者顺利脱离呼吸机转出ICU，这场“抗酸”、“抗栓”、“抗休克”的大戏却并未完全落下帷幕，抗凝工作将一直持续下去，直到残存血栓完全消失。后记

对于严重代谢性酸中毒补碱是一项重要治疗措施，但不是主要措施。对于一些轻症酸中毒甚至不需要补充碱性药物，而是以治疗原发病为主。

这例严重代谢性酸中毒之所以能抢救成功，关键还是在于原发病的成功救治。

在休克合并严重代谢性酸中毒患者，扩容抗休克本身就是目前纠正代谢性酸中毒的最有效措施。严重酸中毒不利于维持有效灌注压，及时补碱与抗休克是相辅相成的，二者缺一不可。另外补碱切忌过快，也不要求通过补碱完全纠正酸中毒，补碱预期目标以pH7.2，二氧化碳结合力（CO2CP）20mmol/L为宜。*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。