摘要：关键是优先处理主病灶，兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。但这是个有许多弹性的原则：不影响生存但影响生活质量时是否要尽量切干净？多发结节考虑多原发肺癌，次病灶过小或许只是肺泡上皮增生或不典型增生，要不要一并切除？
原创 叶建明 叶建明说结节 2025年08月12日 08:40浙江
手术病例分享：
前言：现在的多发结节太常见了，即便需要手术了，不同医生对于到底该如何切也意见不同。目前指南的意见总体是下面这个原则：
关键是优先处理主病灶，兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。但这是个有许多弹性的原则：不影响生存但影响生活质量时是否要尽量切干净？多发结节考虑多原发肺癌，次病灶过小或许只是肺泡上皮增生或不典型增生，要不要一并切除？主病灶能亚肺叶切除，而若同侧次病灶得切肺叶，次病灶带不带掉？同侧切了对侧也是仍有，后期对侧再切除要不要考虑进去？次病灶若为GGO，受限于心肺功能无法全部切除时，建议6-12个月随访，若心肺功能仍能耐受但比较勉强或影响后续日常生活工作，却不影响生存时怎么办？所以呀，有些同道鼓吹“一网打尽”到底是不是真的有必要，是否真的对患者最为有利仍是值得商榷的，虽符合指南精神却可能并非最优解。今天分享的这个病例也是多发结节，虽然次病灶较小，但也是磨玻璃，广义上应该也是要考虑肿瘤范畴的，又在主病灶同侧，且位置并不太靠中间，带掉还是不带？我们将它留在里面的目的与意义何在？
病史信息：
主 诉：检查发现肺部阴影4年。
现病史：患者4年前于浙一医院手术，行胸部CT提示左侧肺部结节，平时无明显症状，未予治疗。2025-07-16我院复查胸部CT平扫：左肺上叶（SE4，IM97）结节，AIS或MIA考虑，建议胸外科会诊。余肺内小结节，建议6个月复诊，LUNG-RADS 2-3。心脏术后改变。附见：脾脏包膜钙化。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 有高血压病史8年余，最高130/80mmHg，口服沙库巴曲缬沙坦钠片50mg#BID控制，血压控制可。糖尿病3年余，口服二甲双胍2片BID控制，血糖控制可。
影像展示与分析：
病灶A：右上叶肺尖磨玻璃结节，连续略模糊，较小，似乎有偏长毛刺。
病灶B：左肺尖胸膜下微小结节，磨玻璃密度，整体轮廓与瘤肺边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生。
病灶C（主病灶）出现，磨玻璃密度，边缘毛糙，邻近胸膜略受牵拉，整体轮廓与边界清。
有条状实性成分走行于病灶内，表面不光滑，胸膜似有牵拉。
胸膜间隙征存在，表面不平，磨玻璃密度伴小空泡征，有微小血管进入。
浅分叶，胸膜间隙征以及表面不平。
有血管穿行，整体轮廓清。
病灶密度不高，但细毛刺征明显，血管进入明显，胸膜间隙征明显。
表面不平，磨玻璃密度，轮廓与边界清。
细毛刺与轮廓清。
临床考虑：
1、诊断问题：病灶C是挺典型的磨玻璃密度的早期肺癌，由于仍无纵隔窗可见的显著实性成分，考虑微浸润性腺癌可能性大，但因毛刺征明显，血管进入以及胸膜牵拉，浸润性腺癌贴壁为主型也不能除外。病灶A不是太确切，但因有病灶C与病灶B均考虑广义上肿瘤范畴的结节存在，此灶也是类似性质的可能性相对就较大。病灶B虽小，但轮廓与边界清，是也要考虑肿瘤范畴的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
2、手术问题：对于病灶C来讲，位置好，密度较纯，楔形切除方便，随访已经长达4年（未见片子，不能100%明确是否同一处），至少微浸润性腺癌，手术能楔形切除，肺功能影响小，手术风险小，恢复快，那肯定是该考虑单孔胸腔镜下切除为妥的。病灶A由于在对侧，又不典型，肯定是先随访。关键是病灶B要不要一起带掉？由于同在左侧，位于胸膜下，如果大点的楔形切除或定位后小点的楔形切除都是非常方便就可同期切除的。但我们考虑却想再随访，暂不去动它，考虑的因素的：（1）目前已经是多发结节，而且两肺都有，以后再检出新的结节的概率是高的，即使左侧再检出新的也是很可能的。所以切除左侧目前较明显的两处无法杜绝或预后后续左侧再有结节；(2)病灶B目前甚小，风险过低，不处理根本不影响生活，也不影响机体任何方面；（3）这次病灶C的楔形切除，其他地方不要去动，淋巴结也不必清扫（实性成分不明显），后续即使病灶B再进展到有风险，若左肺他处有新的病灶，不管切肺段、肺叶，抑或再楔形切除都不影响；（4）随着技术的发展以及对肺结节诊疗观念理念的改变，或许几年后或未来某个时候，病灶B到了该处理时，胸腔镜微创手术或许已经被其他创伤更小，风险更低的技术所替代，这完全有可能；（5）若同期切除病灶B，由于均在上叶，难免使得肺组织更加会皱缩在一起，影响肺功能比只切一处要明显，而且影响后续附近再长结节时的观察。
最后结果：
我们将意见与利弊的考虑充分与患者及家属沟通后，同意并选择此次只处理主病灶C。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：
病灶表面观，只切了这么一点点肺组织半个拇指大小。剖面灰白，质稍硬。
病理浸润性腺癌，乳头状55%，贴壁45%。
感悟：
今天分享的这个病例，由于病理是浸润性腺癌，所以不同医生的选择可能会更不同，做肺段切除，做联合亚段切除，甚至有的医院是浸润性就仍做肺叶切除的也大有人在，而且何况上叶还有次病灶呢！但我总想，我们要将多切对机体带去的创伤与少切导致预后不同的可能性进行评估权衡。如果简单的楔形切除，更少的肺组织损失很可能效果是与更多切除没什么区别的，那么生活质量与机体创伤就要放在更重要的位置考虑；真若风险较大的，则需要将肿瘤治疗的彻底性放在更重要的位置考虑。同理，次病灶是否同期切除，也是要权衡的。依指南精神尽量切净病灶还是以患者的生活质量创伤以及后续处理的可及性为重，这是我们需要考虑的问题，我选择后者！
来源：健康体验旅
