摘要：在左心室辅助装置（LVAD）植入时，如果患者合并二尖瓣关闭不全（Mitral Regurgitation, MR），是否同时处理二尖瓣问题是复杂的临床决策。MR在终末期心衰患者中普遍存在，LVAD植入后MR是否需要同期干预一直是争议焦点。
在左心室辅助装置（LVAD）植入时，如果患者合并二尖瓣关闭不全（Mitral Regurgitation, MR），是否同时处理二尖瓣问题是复杂的临床决策。MR在终末期心衰患者中普遍存在，LVAD植入后MR是否需要同期干预一直是争议焦点。
传统观点认为，LVAD通过降低左心室负荷可缓解MR，但近年研究提示部分患者术后仍存在持续性或进展性MR，可能与右心衰竭、肾功能恶化及死亡率增加相关。
近日，Hiroki Kohno等人在《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》发表了研究《Mitral regurgitation at the time of left ventricular assist device implantation: Should it be treated or not？》，我们特邀西安高新医院陈文生教授对文献进行解读。
该研究基于日本机械辅助循环支持注册研究（J-MACS）的大样本数据，旨在回答以下核心问题：
未处理的MR是否影响LVAD患者的长期生存及并发症风险？
同期二尖瓣手术能否有效改善预后，降低术后显著MR的发生率？
专家点评
西安高新医院
本研究通过J-MACS大型注册研究数据发现，LVAD植入同期二尖瓣手术虽显著降低术后中重度MR发生率(13.8%降至1.4%)，但未改善生存率和再入院率。LVAD本身通过左室卸载可有效改善功能性MR，仅30-40%术前MR≥3级患者术后出现显著MR，且与死亡率无关。MR是否处理，临床应采取个体化策略。
图：心室辅助装置
研究方法与设计
数据来源与队列构建
纳入人群
2010-2022年日本44家中心的1398例连续血流LVAD植入患者。
排除标准
中重度主动脉瓣反流（AR≥2级）或重度三尖瓣反流（TR≥3级）。
术后合并显著AR或泵功能衰竭的MR患者。
瓣膜数据缺失>50%的病例。
分组策略
队列1（n=782）：比较未干预的MR≥3级（中度及以上，n=414）与MR
队列2（n=500）：比较MR≥3级患者中接受同期二尖瓣手术（修复或置换，n=86）与未手术者（n=414）。
终点指标
主要终点：全因死亡率、再入院率、术后显著MR（定义为中重度及以上，MR≥3级）的累积发生率。
次要终点：卒中、右心衰竭、感染、设备故障等并发症。
主要研究结果
术后显著MR的发生率
未治疗的MR≥3级组术后显著MR的5年累积发生率为10.1%，显著高于MR
同期手术组术后显著MR的5年累积发生率为1.4%，显著低于未手术组的13.8%（p=0.007）。
结论：同期二尖瓣手术可显著降低术后显著MR发生风险（HR=0.24，95%CI 0.08-0.72）。
生存与再入院结局
全因死亡率
MR≥3级组与MR
再入院率
两组再入院率无差异（0.644 vs 0.630事件/人年，p=0.671）。
并发症分析
右心衰竭
两组发生率相似，无显著差异。
卒中与感染
队列1中MR
感染为最常见再入院原因（队列1：0.245事件/人年；队列2：0.232事件/人年）。
左心室重构
MR≥3级患者术前左心室舒张末径更大（7.1 cm vs 6.3 cm，p提示LVAD对重度MR患者的左心室卸载效果更优。
讨论及临床意义
结果解读
本研究发现，同期二尖瓣手术虽显著降低术后显著MR的发生率，但未转化为生存率或再入院率的改善。这一矛盾现象可从以下角度解析：
手术风险抵消潜在获益
同期手术需延长体外循环时间，增加出血、感染及围术期死亡率风险。研究中同期手术组的ICU停留时间虽无差异，但手术复杂性可能间接影响远期预后（如瓣膜相关并发症）。
LVAD的血流动力学改善主导MR缓解
LVAD通过降低左心室舒张末压（LVEDP）减少二尖瓣反流的驱动力。LVAD自身足以改善多数患者的MR，尤其是功能性MR（占研究人群的75%以上）。
术后MR的临床意义被高估
即使术后存在MR≥3，其与右心衰竭、肾衰竭的关联在本研究中未达显著性（HR=1.798，p=0.350）。可能与LVAD维持足够心输出量，代偿了MR的血流动力学影响有关。
传统观点认为中重度MR需积极干预，但本研究支持保守策略的安全性，原因包括：
MR自然史的重评估
术前MR≥3患者中，仅30-40%术后进展为显著MR，且与死亡率无关联（HR=1.158，p=0.610）。这与MOMENTUM 3试验结果一致，提示MR严重程度可能更多反映心室扩张程度，而非独立危险因素。
右心衰竭风险被高估
尽管MR增加肺静脉压，但LVAD通过降低左心房压力间接减轻右心室后负荷，抵消了MR对右心的负面影响。本研究中右心衰竭发生率低（3-4%），且与MR无关。
反向选择偏倚
术前MR≥3患者可能因心功能更差而更早接受LVAD，但其左心室扩张可能对LVAD反应更佳，形成“矛盾性生存优势”。类似现象在EUROMACS注册研究中亦有报道。
研究局限性
回顾性设计与选择偏倚
同期手术组可能倾向于选择解剖适合修复（如单纯瓣环扩张）、术前状态更稳定的患者（如INTERMACS 2-3级占比93%），而排除高危病例（如INTERMACS 1级仅3.5%）。这可能导致低估手术风险，高估其获益。
LVAD类型混杂
研究中包含多代LVAD（如HeartMate II、HVAD、HeartMate 3），不同设备对MR的影响可能不同。例如，HeartMate 3、EVAHEART血流脉动性更强可能更利于二尖瓣闭合，但亚组分析中设备类型对结果无显著影响（p=0.420）。
未来方向
个体化决策框架
推荐手术的情况：结构性MR（如连枷瓣叶）、合并中重度TR或肺动脉高压（mPAP>35 mmHg）、计划长期LVAD支持（如终末治疗）。
避免手术的情况：功能性MR、INTERMACS 1级、合并严重合并症（如凝血障碍等）。
技术创新需求
经导管二尖瓣介入：MitraClip等介入手术可能降低手术风险，尤其适用于高危患者。
LVAD参数优化：调整泵速以平衡左心室卸载与二尖瓣闭合（如避免过度卸载导致瓣叶对合不良）。
陈文生教授
西安高新医院
副院长、心血管病医院院长
心脏大血管外科主任、主任医师、教授
陕西省研究型医院学会心血管外科专业委员会主任委员
陕西省中西医结合学会心血管外科专业委员会常务委员主任委员
2021年西安市“最美医师”，2023年西安市科教文卫工会“人民健康卫士”
自2003年开始担任西京医院心脏外科瓣膜外科专业组组长，在小切口瓣膜手术、TAVI（经皮主动脉瓣置换）、MITRAL CLIP(介入二尖瓣成形术)、复杂、重症和老年瓣膜外科技术为国内先进水平；
2011年受邀在纽约举行的世界瓣膜大会上作瓣膜再次手术的大会发言；开展了多个国内或西北“第一”手术，包括经文献检索均为国内最高龄的85岁主动脉瓣置换同期冠状“搭桥”术和84岁的Bentall手术（主动脉瓣置换、升主动脉置换、冠状动脉移植）；
在国内首先开展了瓣膜置换同期双极射频迷宫治疗心房纤颤；在西北地区首先开展了小切口Bentall、主动脉瓣膜置换手术等微创手术。
来源：智汇欢果乐
