摘要：子宫内膜癌作为女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，严重威胁着女性的生命健康。目前，临床针对子宫内膜癌的治疗手段多样，包括手术、放疗、化疗、激素治疗及靶向治疗等，但基于循证医学证据，手术治疗始终被确立为符合适应症患者的首选治疗方式。本

子宫内膜癌作为女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，严重威胁着女性的生命健康。目前，临床针对子宫内膜癌的治疗手段多样，包括手术、放疗、化疗、激素治疗及靶向治疗等，但基于循证医学证据，手术治疗始终被确立为符合适应症患者的首选治疗方式。本文将系统阐述子宫内膜癌首选治疗的核心策略、临床应用及优化方向，以期为临床实践提供参考。

手术治疗作为首选方案的理论依据与临床价值

子宫内膜癌的生物学特性决定了手术治疗的核心地位。多数子宫内膜癌为激素依赖型，病灶多起源于子宫内膜腺体，生长相对缓慢，早期转移风险较低，这为手术彻底切除病灶提供了有利条件。临床研究证实，对于早期（Ⅰ-Ⅱ期）子宫内膜癌患者，规范的手术治疗可显著提高5年生存率，Ⅰ期患者术后5年生存率可达80%-90%，远高于单纯保守治疗的效果。

从肿瘤根治性角度而言，手术不仅能直接切除原发灶，还可通过淋巴结清扫明确病变分期，指导后续辅助治疗。准确的分期是制定个体化治疗方案的基础，而手术是目前唯一能实现精准分期的方法。例如，淋巴结转移状态是影响预后的重要因素，若术中发现淋巴结转移，术后需联合放化疗以降低复发风险，这一策略已被多项临床研究证实可改善患者预后。

首选手术治疗的规范化实施

子宫内膜癌的手术治疗需遵循个体化原则，根据患者的临床分期、病理类型、年龄及身体状况制定具体方案，其核心在于“全面分期手术”与“肿瘤细胞减灭术”的合理应用。

早期子宫内膜癌的全面分期手术

对于临床诊断为Ⅰ期（肿瘤局限于子宫体）和Ⅱ期（肿瘤侵犯宫颈间质但未超出子宫）的患者，全面分期手术是标准术式，包括子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。手术的关键在于完整切除子宫及附件，避免肿瘤细胞扩散，同时系统性清扫淋巴结以明确分期。研究表明，腹主动脉旁淋巴结清扫可使约10%-15%的患者分期升级，从而改变治疗策略。

近年来，腹腔镜手术在早期子宫内膜癌中的应用逐渐普及。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，且多项随机对照试验证实，其在肿瘤根治性及长期生存率方面与开腹手术相当。对于有条件的医疗机构，腹腔镜下全面分期手术已成为早期患者的首选术式，但需严格掌握手术适应证，确保术者具备熟练的腔镜操作技能。

晚期及复发子宫内膜癌的肿瘤细胞减灭术

对于Ⅲ期（肿瘤侵犯子宫外组织但局限于盆腔）和Ⅳ期（肿瘤转移至腹腔或远处器官）的晚期患者，手术目的在于尽可能切除所有肉眼可见的肿瘤病灶，即“肿瘤细胞减灭术”。研究证实，若术后残留病灶直径＜1cm，患者的中位生存期可显著延长，而完全切除病灶（无残留）的患者预后最佳。此类手术通常需联合盆腔脏器切除（如膀胱、直肠部分切除），以达到彻底减瘤的目的，术后需辅助放化疗以巩固疗效。

手术联合辅助治疗的协同策略

尽管手术是子宫内膜癌的首选治疗，但单一手术治疗并非适用于所有患者。对于存在高危因素（如深肌层浸润、淋巴结转移、病理类型为浆液性癌或透明细胞癌等）的患者，术后需联合辅助治疗以降低复发风险，常见方案包括放疗、化疗及激素治疗。

术后放疗

对于术后病理提示有高危因素的Ⅰ-Ⅱ期患者，盆腔放疗可显著降低局部复发率。例如，深肌层浸润（＞1/2肌层）或宫颈受累的患者，术后盆腔放疗可使局部复发风险下降30%-40%。对于有腹主动脉旁淋巴结转移的患者，需同时行腹主动脉旁区域放疗。

术后化疗

化疗主要适用于晚期、复发或具有高危病理类型（如浆液性癌）的患者。以铂类为基础的联合化疗（如卡铂+紫杉醇）可有效控制远处转移，延长患者生存期。研究显示，对于Ⅲ-Ⅳ期患者，术后辅助化疗较单纯放疗更能降低远处转移风险，提高无进展生存率。

激素治疗

激素治疗多用于雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）阳性的患者，尤其适用于不能耐受手术的晚期或复发患者。常用药物为孕激素类（如甲地孕酮、甲羟孕酮），其通过抑制肿瘤细胞增殖发挥作用，可改善患者生活质量，延长无进展生存期。

特殊人群的首选治疗调整

临床实践中，部分特殊人群（如年轻未生育患者、老年或合并严重基础疾病患者）的治疗需在首选手术的基础上进行个体化调整，以平衡肿瘤根治与生活质量的需求。

年轻未生育患者的保留生育功能治疗

对于有强烈生育需求的早期（ⅠA期，高分化，无肌层浸润）患者，可考虑在严密监测下采用孕激素保守治疗替代手术，待完成生育后再行子宫切除术。但需明确，保守治疗仅适用于严格筛选的低危患者，且治疗期间需每3个月进行宫腔镜检查+内膜活检，若病情进展则立即改行手术治疗。

老年或合并严重基础疾病患者的治疗选择

对于无法耐受根治性手术的患者，可采用姑息性手术（如子宫次全切除术）联合放疗或激素治疗，以缓解症状、延长生存期。此类患者的治疗需以改善生活质量为首要目标，避免过度治疗带来的不良反应。

首选治疗策略的争议与未来展望

尽管手术治疗在子宫内膜癌中的首选地位已得到广泛认可，但临床实践中仍存在诸多争议。例如，对于低危Ⅰ期患者，是否需要常规行淋巴结清扫术？多项研究表明，低危患者淋巴结转移率极低（＜2%），系统性淋巴结清扫并不能改善其预后，反而可能增加手术并发症风险。因此，有学者提出，对于低危患者可省略淋巴结清扫，仅行子宫+附件切除术，以减少手术创伤。这一观点虽尚未被纳入统一指南，但已成为临床研究的热点方向。

随着精准医学的发展，分子分型对治疗策略的指导作用日益凸显。2013年，TCGA（癌症基因组图谱）研究将子宫内膜癌分为四种分子亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型（MSI）、拷贝数低型（CNL）和拷贝数高型（CNH），不同亚型的预后及治疗反应存在显著差异。例如，POLE突变型患者预后极佳，即使存在高危因素，术后也可能无需辅助治疗；而CNH亚型（多为浆液性癌）预后较差，需强化术后辅助治疗。未来，基于分子分型的个体化手术及辅助治疗策略有望进一步优化治疗效果，提高患者生存率。

结语

综上所述，手术治疗作为子宫内膜癌的首选治疗方式，其核心价值在于通过彻底切除病灶及明确分期，为患者争取根治机会。临床实践中，需根据患者的分期、病理类型及个体情况制定规范化、个体化的手术方案，并合理联合辅助治疗以降低复发风险。对于特殊人群，应在肿瘤控制与生活质量之间寻求平衡，制定人性化的治疗策略。随着分子生物学研究的深入，基于分子分型的精准治疗将为子宫内膜癌的首选治疗策略带来新的突破，推动治疗效果的进一步提升。

来源：癌症放疗患者之舵