摘要：方法：我们将复发性卵巢癌患者随机分组，这些患者在铂类停药间隔期（即未使用铂类化疗的间隔期）6 个月或更长时间后首次复发，一组接受二次细胞减灭术，然后接受铂类化疗，另一组仅接受铂类化疗。患者入选条件为：妇产科肿瘤学会 (AGO) 评分阳性（定义为东部肿瘤协作组体

复发性卵巢癌细胞减灭术随机试验

背景： 复发性卵巢癌患者的治疗主要以全身治疗为主，二次细胞减灭术的作用尚不明确。

方法： 我们将复发性卵巢癌患者随机分组，这些患者在铂类停药间隔期（即未使用铂类化疗的间隔期）6 个月或更长时间后首次复发，一组接受二次细胞减灭术，然后接受铂类化疗，另一组仅接受铂类化疗。患者入选条件为：妇产科肿瘤学会 (AGO) 评分阳性（定义为东部肿瘤协作组体能状态评分为 0 分（5 分量表，分数较高表示残疾程度较重）、腹水少于 500 ml 且初次手术时已完全切除。AGO 评分阳性用于识别可能实现完全切除的患者。主要终点是总生存期。我们还评估了生活质量和生存的预后因素。

结果： 共计407例患者随机分组：206例接受肿瘤细胞减灭术联合化疗，201例接受单纯化疗。手术组患者中75.5%实现了完全切除。手术组的中位总生存期为53.7个月，非手术组的中位总生存期为46.0个月（死亡风险比为0.75；95%置信区间为0.59～0.96；P=0.02）。完全切除的患者预后最佳，中位总生存期为61.9个月。根据预后因素进行亚组分析后，所有分析均显示手术获益。随访1年期间，两组患者的生活质量指标无差异，术后30天内未观察到围手术期死亡。

结论： 对于复发性卵巢癌患者，细胞减灭术联合化疗较单纯化疗可延长总生存期。（由 AGO 研究组等资助；DESKTOP III ClinicalTrials.gov 编号为NCT01166737）

介绍：

晚期卵巢癌女性的主要治疗方法是初次手术，目的是完全切除所有肿瘤，然后进行卡铂和紫杉醇联合化疗。最近，使用贝伐单抗或聚（二磷酸腺苷核糖）聚合酶（PARP）抑制剂进行额外的全身治疗与更长的无进展生存期相关。复发性卵巢癌的治疗标准主要是全身治疗。到目前为止，只有少数试验显示 1 级证据表明复发性卵巢癌患者使用全身治疗可获得显著的总生存期获益。另外两项试验显示全身治疗具有临床相关的生存期获益，但仅在调整后或亚组分析后才显示出统计学意义。手术在复发性卵巢癌中的作用尚未明确。

当证据仅包括异质性人群中的回顾性试验时，我们启动了复发性卵巢癌可手术性术前选择标准的描述性评估 (DESKTOP) 系列，这些试验表明铂敏感型复发性疾病患者（即对铂类治疗有持久反应的患者，定义为铂类治疗结束后≥6 个月无疾病进展）从手术中获益。首先 ，我们定义了与潜在生存获益相关的手术目标，并确定了一个可以指示完全切除的预测因素的评分。

DESKTOP I 试验证实了完全切除术的有益作用，其效果优于初次手术中的细胞减灭术。只有完全切除术才与复发性卵巢癌的长期获益相关。因此，有必要建立一个预测评分（妇产科肿瘤学会 [AGO] 评分），用于识别可能获得完全切除术的患者，以选择参与前瞻性细胞减灭术试验的患者。这些选择标准应满足两个目标：必须最大限度地减少接触潜在有害干预但未获得任何益处的患者比例；评估手术作为治疗方法的试验不应因大量未成功完全肉眼肿瘤清除的患者而失去意义。 DESKTOP I 试验中，多变量分析显示，完全切除的独立预测因素包括初次手术完全切除、东部肿瘤协作组 (ECOG) 体能状态评分为 0 分（5 分量表，评分较高表示残疾程度较重）以及腹水量≤500 ml。若三者同时存在，则 AGO 评分定义为阳性。

随后，我们进行了一项多中心前瞻性 DESKTOP II 试验，该试验连续纳入了 516 例铂类敏感复发患者。在 129 例 AGO 评分阳性且因首次复发接受手术的患者中，76% 的患者获得了完全切除。这一结果证实了 AGO 评分在预测肿瘤完全可切除性方面的价值。此后，我们进行了一项前瞻性随机 DESKTOP III 试验，本文报告了其结果。

讨论

对于复发性卵巢癌患者，在铂类化疗的基础上联合细胞减灭术可延长总生存期。患者和试验中心的合理选择对于本试验的成功至关重要，而这些选择的重要性体现在试验的高疗效和低发病率上。观察到的围手术期并发症发生率低于原发性卵巢癌患者报告的发生率。在DESKTOP III 试验中，完全切除的患者数量较高；因此，许多患者不会在没有任何潜在获益的情况下承受不必要的手术负担，试验的检验效能也不会因为大量患者未成功手术而降低。我们预计只有完全切除才能带来益处，因此，只有在足够多的患者完全切除的情况下，手术试验才能成功。为了丰富试验人群，我们开发了一种预测选择工具——AGO 评分。该试验证实了该评分的有效性，它预测 76% 的患者可以完全切除，这一数字远高于多中心试验中对原发性晚期卵巢癌女性全身治疗中未经选择的患者报告的数字（通常为 50% 甚至更低）。

全球范围内还有另外四项随机试验正在开展，旨在评估手术在复发性卵巢癌中的作用。遗憾的是，其中两项试验（EORTC 55963；ClinicalTrials.gov 编号为NCT00006356；以及卵巢癌复发手术 [SOCCER]；荷兰试验注册号为NTR3337）因招募人数少而停止。妇科肿瘤组 (GOG)-0213 试验的手术部分已完成招募，结果已经公布。共有485名研究者认为可以完全切除的患者进行了随机分组，参与了该试验。在分配到手术组并接受手术治疗的患者中，67% 实现了完全切除。无效性分析显示试验结果呈阳性的可能性很低，因此对数据进行了锁定和分析，并随更新的随访结果一起发布。该试验未能显示在全身治疗中添加手术可带来生存获益。

复发性卵巢癌的手术或化疗 (SOC-1) 试验也完成了招募：357 名患者被随机分配接受手术后化疗或单独接受化疗。如果患者根据国际模型 (iMODEL) 预测具有潜在可切除的疾病，或者外科医生根据正电子发射断层扫描和计算机断层扫描确定可以切除，则选择患者入组。主要终点是无进展生存期和总生存期。77% 的患者实现了完全切除。最近报告的无进展生存期结果显示，在化疗中添加细胞减灭术具有显著益处。与我们的试验一样，这种效果仅限于实现肉眼完全切除的患者。有关本次试验总生存期的成熟数据仍有待公布。

我们该如何解释 DESKTOP III 和 SOC-1 试验与 GOG-0213 试验结果不一致的原因？两项试验中观察到的一个差异是，GOG-0213 试验中 84% 的患者接受了贝伐单抗治疗，而 DESKTOP III 试验中 23% 的患者和 SOC-1 试验中 1% 的患者接受了贝伐单抗治疗。贝伐单抗的活性是否会影响手术效果？由于 DESKTOP III 是一项纯手术试验，而 GOG-0213 试验采用了化疗和手术相结合的方式，因此应谨慎讨论这个问题。在 GOG-0213 试验中未接受贝伐单抗维持治疗的患者亚组中，接受手术的患者的中位总生存期为 32.4 个月，未接受手术的患者中位总生存期为 67.0 个月，这表明在化疗前进行手术会产生不利影响。然而，这一事后观察结果仅基于一小部分未经前瞻性定义的亚组结果。此外，这一结果与其他关于卵巢癌化疗联合成功手术的效果的临床研究相矛盾。尽管 DESKTOP III 试验中未接受贝伐单抗治疗的患者亚组（占试验人群的 77%）大于 GOG-0213 试验中的患者亚组，但我们的数据表明，这些患者获得的益处与意向治疗人群主要终点分析中的益处相似。然而，在非盲法且未进行安慰剂对照的试验中进行此类分析存在很大的偏倚。后续治疗尚未标准化，治疗选择可能受到随机化结果、复发手术后残留疾病、术后并发症、患者意愿或研究者偏好的影响。因此，不能仅仅得出“后续全身治疗可以弥补未完成的手术或复发性疾病无需手术，或全身治疗可以使成功的手术变得没有必要”的结论。

DESKTOP III 和 SOC-1 试验与 GOG-0213 试验之间的另一个重要区别在于患者和中心的选择过程。本试验的严格选择过程旨在识别出手术切除最有可能成功的患者亚组。最后，另一个潜在因素是三项试验的中心选择不同。这些因素难以量化。目前正在对 DESKTOP III 和 GOG-0213 试验进行荟萃分析，以更好地理解这些差异。

本试验结果显示，对于根据AGO评分入选的患者，手术在无进展生存期和总生存期方面具有获益，并发症发生率可接受，且对生活质量无不利影响。所有在至少6个月的无铂治疗间隔后首次复发的患者均可接受评估，以评估其是否可以接受手术治疗，AGO评分可纳入此评估过程。符合条件的患者可在具有复发性卵巢癌手术经验的妇科肿瘤中心接受关于细胞减灭术方案的咨询。相反，根据疾病或临床特征，切除不完全可能性较高的患者不应接受可能有害的手术治疗。

本试验结果不能推广至化疗后的间歇性减瘤手术或后续治疗后的复发治疗。这些情况值得进一步研究，并应关注手术与PARP抑制剂等新药或其他靶向治疗的潜在相互作用。

Randomized Trial of Cytoreductive Surgery for Relapsed Ovarian Cancer - PubMed

来源：可靠儒雅小学生一点号