摘要：前言：临床上现在多发结节是早期多原发肺癌的太常见了，手术与否以及手术时机不同医院、不同医生经常会不一样的意见。今天分享的这个病例他先是左下叶结节在上海肺科医院找最著名胸外科之一某教授手术，做了S8切除，病理是浸润性腺癌。但对于右侧仍有的结节，该教授建议随访。可
前言：临床上现在多发结节是早期多原发肺癌的太常见了，手术与否以及手术时机不同医院、不同医生经常会不一样的意见。今天分享的这个病例他先是左下叶结节在上海肺科医院找最著名胸外科之一某教授手术，做了S8切除，病理是浸润性腺癌。但对于右侧仍有的结节，该教授建议随访。可以结友到当地三甲医院的胸外科却建议手术。前段时间他专程来到杭州市肿瘤医院我的门诊，咨询我的意见，这次我站在当地医院医生的一边，也建议其手术为妥，且看最后的结果如何？
简要病史：
主 诉：检查发现肺部阴影1年余。
现病史：患者1年余前于上海肺科医院检查，行胸部CT提示双侧肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时在全麻下行胸腔镜下左肺下叶肺段切除术，手术顺利，术后恢复良好，术后病理提示左肺浸润性腺癌。2025-02-06我院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描 ：左肺下叶术后改变，术区少许渗出、纤维灶。右肺上叶及下叶小结节，若有外院前片请对照，建议密切随访观察，3月后复查，请结合临床。附见：左侧第5腋肋陈旧性骨折改变。右肾稍低密度灶。肝内低密度灶。现患者未见明显不适，今为求右肺上叶结节手术治疗来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。
2023年7月时左下结节情况，见其为混合磨玻璃密度，分叶征明显，血管进入并穿行，灶内密度不均，胸膜轻微牵拉影响。表现符合浸润性腺癌的。
病理结果：
左下病理在上海肺科医院的病理结果是浸润性腺癌，中分化，乳头型60%、腺管型30%、微乳头10%，见肿瘤细胞气腔播散。淋巴结第7组、第8组、第9组、第10组、第11组、第12组均阴性。但怎么影像上有磨玻璃成分，病理上没有贴壁呢？
影像展示与分析：
下面是2025年在杭州市肿瘤医院检查的CT影像：
先看右上叶结节：
病灶密度不太纯，轮廓与边界清，有明显血管走向病灶，血管有异常增粗（没有逐渐变细）。
见血管进入并穿行，结节灶内密度欠均匀，整体轮廓清。
部分边缘有细毛刺样征，有见到细支气管通气征，整体有膨胀感，轮廓与边界清。
磨玻璃密度，瘤肺边界清楚。
边缘区轮廓与界限也较为清楚。
再看右下叶的结节：
病灶出现，磨玻璃密度。轮廓与边界较清。
部分边缘欠光滑，有细毛刺样征。
靠胸膜近，似有轻向牵拉，但实性成分是没有的。
边缘不平而轮廓较清。
似见小空泡征，整体轮廓清。
边缘显稍模糊。
回顾一下2023年7月上海时右侧的影像：
可见两处病灶当时就有，显著的进展说不上，但持续存在，轮廓与边界清楚，上叶当时也有血管进入的，东西是恶性范畴，考虑早期肺癌的。
临床考虑：
1、诊断问题：右侧两处病灶都是较为典型的恶性影像表现，因为磨玻璃密度，整体轮廓与瘤肺边界清、表面不平有细毛刺、灶内密度稍不均、随访持续存在，右上病灶还有明显血管进入穿行以及血管异常增粗、灶内有细支气管扩张。再加上左侧结节已经证实是早期肺癌。我们之前反复强调过：多发病灶如果有病灶是典型恶性或已经证实恶性，其他病灶即使影像表现不够典型也要考虑恶性可能性大，何况影像表现是典型的。因为从致病因素来说，机体存在发生早期肺癌的基础，能长一处就能长多处，尤其是磨玻璃密度的早期肺癌。而若最主要提证实是良性，那么同理，由于存在同样导致感染的因素，所以其他不太确切的也就更可能是感染性。当然也有时候是感染与肿瘤并存的。从影像表现来看，上叶病灶密度较高些，且有血管进入，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡型可能性大点，下叶病灶相对密度纯些，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。
2、是否手术：按我的理念，手术与否不要太在意最后的病理类型，而要从风险角度来考虑，并结合手术创伤大小。此例病例右上叶病灶密度不太纯，有血管进入，有浸润性腺癌的可能性，风险相对大点，倒不是说必得马上手术，否则就会转移或失去手术机会，只是有这种影像特征的，即使随访也基本不太可能长达5年、10年来计，若观察半年或1-2年仍得手术，再加上位置都在外围，能简单楔形切除，肺功能的损失并不大。那么在机体吃得消的情况下（左侧手术的创伤已经平复，对日常影响不大），是可以考虑单孔微创切除的。当然若半年复查随访再有进展再切也是可行的。这要看患者自己怎么想。
最后结果：
结友考虑并与家里人商量后决定留下来在杭州市第一人民医院手术，并要求叶建明为其主刀。考虑到左侧手术过，这次右侧又有两处，而且年纪较轻，以后还可能再检出新的病灶，所以我的理念是：能少切尽量少切。所以：1、只做楔形切除；2、定位以做到切除组织更少更精准；3、淋巴结不必清扫，以免徒增创伤。
上叶病灶用医用胶定位。这样定位的好处是：病灶与胸膜间有一定的距离，更为理想的定位还要靠前侧点，让医用胶位于结节与胸膜垂直线上，这样的话这约1.5厘米的距离有1厘米左右被定位胶占据，从而能做到最少的肺组织切除（因为结节只在医用胶深面不到0.5厘米）。但有时候由于胸壁肋骨等结构的影响，不一定能做到最理想。病灶剖面灰白，质较硬，肉眼看考虑也是恶性的。
下叶结节用定位钩针定位，因为一是结节离胸膜近，二是这边挡牢的胸壁结构少，钩在结节边上，可以准确切除病灶。但基于位置在边缘，为了肺的舒张性更好，连部分膈面一并切除，但总体仍只切除少量肺组织。
术中病理示腺癌，贴壁生长型。
术后病理示：右上叶与右下叶均为微浸润性腺癌。回顾术前决策来看，予以切除的决策是正确的，术中不清扫淋巴结以减少创伤也是正确的。
感悟：
今天这位结友能在上海肺科与当地三甲医院意见不一致的情况下，来杭州征求我的意见，并很快下决心在杭州接受手术。这是非常让我感动的，因为一端是国内顶尖的专科医院，而且左侧的手术就是在那做的，找的医生是该医院顶级的；一端是当地三甲医院，集报销额度、方便性以及熟悉程度等一体。但他却跨省来到杭州找我们这样一家市级医院做这手术。手术虽然并不复杂，但决策才是最重要的。我也在想：如果患者仍到上海肺科医院手术，或其他高级医院手术，是否也是楔形切除？是否建议机器人肺段切除？是否选择规范的淋巴结清扫？是否会建议术后基因检测，甚至有的会建议用靶向治疗来预防再长新的结节？合适的才是最好的、简单的才是最该选择的！如果将简单的问题复杂化，并不是最有利患者的决策，这是许多人没有想明白的事！
来源：叶建明说结节