荟萃分析解读：绝经后HR+早期乳腺癌初始内分泌治疗后的最佳延长治疗时间

摘要：乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，约占所有女性癌症的25%[1,2]。其中，激素受体阳性（HR+）乳腺癌约占60%-70%，内分泌治疗（ET）作为其核心治疗手段可显著改善患者预后[3,4]。对于经组织学证实的I-III期、可手术的HR+早期乳腺癌患者，尽管

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，约占所有女性癌症的25%[1,2]。其中，激素受体阳性（HR+）乳腺癌约占60%-70%，内分泌治疗（ET）作为其核心治疗手段可显著改善患者预后[3,4]。对于经组织学证实的I-III期、可手术的HR+早期乳腺癌患者，尽管辅助ET如他莫昔芬（TAM）或芳香化酶抑制剂（AI）可显著降低15年乳腺癌相关死亡风险[5]。然而，超过50%的HR+患者在5年ET治疗后仍面临复发风险[6]。既往研究表明，延长ET可能进一步降低复发率和死亡率[78]，但延长治疗的最优人群及疗程仍存争议。基于此背景，一项近期发表在BMC Women’s Health杂志的研究中，通过系统评价与随机对照试验（RCT）的荟萃分析评估了初始辅助ET后不同AI延长治疗时长的疗效差异，为绝经后HR+早期乳腺癌患者的个体化延长治疗策略提供了重要循证依据[9]。

图1 研究标题

研究设计与方法

研究遵循PRISMA声明进行报告、偏倚风险评估及荟萃分析[16]。研究者于2022年5月通过PubMed、Web of Science、Ovid、Scopus、EmBase及Cochrane Library等数据库检索相关RCT。检索策略结合自由词与主题词，关键词包括“乳腺癌”、“绝经后”、“治疗时长”、“芳香化酶抑制剂”、“他莫昔芬”及“随机对照试验”。■纳排标准及筛选流程纳入标准：（1）英文发表的RCT；（2）研究对象为接受3-5年辅助ET（TAM和/或AI）且无复发的患者；（3）干预措施：试验组延长ET至5-6年，对照组维持2-3年；（4）主要终点为无病生存期（DFS），次要终点包括总生存期（OS）及不良事件；（6）提供完整研究数据。排除标准：（1）非RCT；（2）存在显著偏倚风险（如发表偏倚、选择偏倚、数据提取偏倚、时间滞后偏倚及报告偏倚）；（3）延长治疗未采用AI；（4）初始辅助ET时长超过5年；（5）文献检索期间未发表结果。通过数据库检索文献后，去除重复记录，并排除综述、会议摘要、研究更新及荟萃分析。随后由两名研究者独立筛选剩余文献的标题与摘要，剔除不符合纳入标准的研究。最终纳入文献由第三位研究者裁决争议。

图2 研究筛选流程图■数据提取数据提取内容包括：（1）基本信息：作者、发表日期及类型；（2）研究对象：样本量、研究设计、随访时间、中位年龄、肿瘤大小、组织学分级、淋巴结状态、HR状态及HER2状态；（3）干预措施：试验组与对照组治疗方案；（4）结局指标：主要终点（DFS）、次要终点（OS及不良事件）。■统计分析采用STATA 16.0和RevMan 5.4软件进行统计分析，结局指标包括DFS、OS及不良事件等。DFS亚组分析基于肿瘤大小（50%视为显著异质性），异质性较低时采用固定效应模型。采用漏斗图及Egger检验（STATA 16.0）评估发表偏倚。

研究结果

通过计算机检索数据库后，共搜索出5,794篇文献。经过去重并排除综述、会议摘要、研究更新及荟萃分析后，共56篇文献进入标题与摘要初筛。进一步阅读全文后，52篇因不符合纳入排除标准被剔除，最终纳入4项大型RCT，共包含8,748例患者。纳入研究的基本特征见表1。所有研究均通过Cochrane偏倚风险评估工具进行了评价，结果显示随机分组完整、数据报告充分，文献质量均为A级（低偏倚风险，图3）。表1 纳入研究特征

图3 研究质量评估■主要终点：DFS四项RCT均报告了DFS的HR及95%CI。荟萃分析显示：总体DFS：延长ET时长显著改善了患者DFS（HR=0.89，95%CI，0.82-0.97，P=0.03；Z=2.22，PET时长延长至10年的治疗效果：治疗时长从7-8年延长至10年时，DFS无显著改善（HR=0.97，95%CI，0.85-1.10，P=0.607；Z=0.51，P>0.05）。异质性分析：总体DFS分析无显著异质性（P=0.24，I²=29.1%，采用固定效应模型）。DFS亚组分析结果显示，延长治疗时长从5年至7-8年能够显著改善以下患者的DFS：肿瘤大小：肿瘤≥2 cm患者的DFS改善显著（HR=0.69，95%CI，0.49-0.98；图5A）。HR状态：ER+/PR+患者DFS改善更显著（HR=0.77，95%CI，0.67-0.89；图5B）。HER2状态：HER2-患者DFS改善显著（HR=0.44，95%CI，0.22-0.89），而HER2+患者改善幅度较小（HR=0.85，95%CI，0.74-0.97；图5C）。化疗史：既往接受化疗的患者DFS改善显著（HR=0.80，95%CI，0.68-0.95；图5D）。

图4 DFS亚组分析（A：肿瘤大小分组；B：激素受体分组；C：HER2状态分组；D：化疗分组）■次要终点：OS及安全性四项RCT均报告了OS数据的HR及95%CI，荟萃分析显示：总体OS：延长治疗未显著改善OS（HR=0.94，95%CI，0.83-1.05，P=0.30；Z=2.22，P>0.05；图3B）。敏感性分析：通过剔除低质量研究、更换统计模型（如随机效应模型）验证结果稳健性，未发现显著差异。Egger检验（P=0.47）提示无发表偏倚。安全性方面，延长ET至7-8年显著增加了以下不良事件（AEs）发生风险：关节痛（RR=1.14，95% CI: 1.06-1.23）；骨质疏松（RR=1.44，95%CI，1.07-1.93）；骨折（RR=1.36，95%CI，1.01-1.84）。此外，治疗延长至10年时，骨质疏松（RR=1.68，95%CI，1.27-2.22）、骨折（RR=1.74，95%CI，1.38-2.19）及乏力（RR=1.74，95%CI，1.32-2.29）风险进一步升高（表2）。表2 AEs发生率汇总分析

研究总结与展望

对于HR+早期乳腺癌患者，初始ET后的最佳延长治疗时长仍存在争议。本研究发现，初始辅助ET完成后将AI治疗延长至7–8年可显著改善DFS。然而，延长治疗至10年时DFS未进一步改善，OS亦无显著获益，可能与纳入研究数量较少、随访时间不足导致长期生存数据缺失有关。此外，亚组分析表明，肿瘤≥2 cm、ER+/PR+、HER2+及既往接受化疗的患者DFS改善更显著，提示延长AI治疗可能对高危复发患者更具临床价值，而早期患者（小肿瘤、淋巴结阴性）可能无需延长治疗即可获益充分。尽管延长ET可降低复发风险，但临床实践需综合考虑药物毒性、患者依从性及长期生存获益。当前研究局限性包括纳入RCT数量较少（仅4项）、部分试验DFS定义不明确或未报告HR，可能引入异质性偏差；此外，初始ET时长差异（如5年vs其他疗程）可能削弱结论普适性。尽管如此，本研究结果支持对于高危患者（肿瘤≥2 cm、淋巴结阳性、HR双阳性）在耐受良好前提下延长AI治疗至7–8年，但需警惕骨密度下降等不良反应，建议联合双膦酸盐（如唑来膦酸）进行骨骼保护。未来仍需更多高质量RCT明确延长治疗的长期生存获益，并探索预测标志物（如多基因检测）以优化个体化治疗策略，从而在降低复发风险与控制毒性之间实现最佳平衡。

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