摘要：药物热特征：用药后5-10天出现弛张热（体温日差＞1℃）无感染中毒症状（心率/精神相对平稳）嗜酸性粒细胞增高、皮疹（β-内酰胺类/抗癫痫药常见）处理：停用非必需药物（尤其抗生素），观察48小时。

一、非感染性发热

1、药物热
特征：
用药后5-10天出现弛张热（体温日差＞1℃）
无感染中毒症状（心率/精神相对平稳）
嗜酸性粒细胞增高、皮疹（β-内酰胺类/抗癫痫药常见）
处理：停用非必需药物（尤其抗生素），观察48小时。

2、非感染性炎症

①新发血栓、栓塞：
深静脉血栓（D-二聚体增高+下肢超声）
肺栓塞（CTPA示充盈缺损）
②内分泌危象：
甲亢危象（TSH↓+FT3/FT4↑）
肾上腺危象（低钠+低血压+ACTH刺激试验阳性）
③恶性高热：
麻醉后突发高热+肌酸激酶↑＞1000 U/L

④组织损伤/缺血

胰腺炎：血淀粉酶↑+CT示胰腺水肿
肠缺血：乳酸↑+腹腔高压+CT见肠壁积气

⑤输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：

输血后2-30天发热+皮疹+肝酶↑，死亡率高。

⑥神经源性发热：

脑干损伤致中枢性高热（体温＞39℃+无汗）

⑦嗜血细胞综合征（HLH）：

铁蛋白＞10000 ng/mL+甘油三酯↑+骨髓噬血现象

二、感染性发热但标志物不高的特殊场景

1.白细胞（WBC）不升高

①骨髓抑制（化疗、再生障碍性贫血）

②免疫衰老（老年人造血功能衰退）

③特定病原体（伤寒、布氏杆菌、厌氧菌抑制骨髓反应）

比如：老年脓毒症患者WBC可正常甚至降低（＜4×10⁹/L）。

2.降钙素原（PCT）不升高

①局部感染未入血（脓肿、蜂窝织炎）

②感染早期（＜6小时）

③免疫麻痹（长期激素/免疫抑制剂）

④非典型病原体（结核、军团菌）

比如：腹腔包裹脓肿患者PCT仅轻度升高（0.2-0.5 ng/mL）。

3.CRP不升高

①肝合成功能下降（肝硬化、肝衰竭）

②低炎症反应（衰弱老年人、营养不良）

③细菌特性（肺炎克雷伯菌肝脓肿CRP可不显著升高）

比如：肝硬化患者自发性腹膜炎CRP可正常。

4、局部深部感染

①脓肿（肝/腹腔/盆腔）：

增强CT示环形强化灶，穿刺引流液培养确诊

②感染性心内膜炎：
超声心动图见赘生物，反复血培养（需氧+厌氧）

5.免疫抑制相关感染

①真菌感染：
曲霉菌：肺部CT，晕轮征，BALF-GM试验＞1.0
隐球菌：脑脊液墨汁染色+抗原检测
②病毒再激活：
CMV：血浆DNA载量＞1000拷贝/mL
EBV：外周血异型淋巴细胞＞10%

6.低炎症反应病原体

①结核分枝杆菌：
T-SPOT阳性+痰Xpert MTB/RIF检测
腰椎结核MRI示椎体破坏+冷脓肿
②非结核分枝杆菌（NTM）：
血/痰培养需延长至2-4周

三、高危人群的隐匿感染特征

1. 老年人/衰弱患者

沉默型感染表现： 仅乏力、意识模糊、食欲下降 ，WBC/CRP可能正常，IL-6＞100 pg/mL 或 血乳酸＞2 mmol/L是警报信号

常见感染：

无尿路刺激征的泌尿系感染

无咳嗽的吸入性肺炎

无心脏杂音的感染性心内膜炎

2. 免疫抑制患者（化疗/移植/HIV）

标志物“失灵”原因：

WBC不升（骨髓抑制）

PCT/CRP反应延迟或缺失

替代指标：

CD4+T细胞＜200/μL+ 血浆内毒素＞0.5 EU/mL（提示革兰阴性菌）

β-D-葡聚糖＞80 pg/mL（提示真菌感染）

四、标志物阴性如何继续排查

1. 升级炎症指标检测

IL-6：感染后1-2小时即升高（敏感度＞90%）

suPAR（可溶性尿激酶受体）：＞6 ng/mL提示脓毒症死亡风险上升

Presepsin（sCD14-ST）：＞600 pg/mL对革兰阴性菌敏感

2. 影像学与微生物学突破

增强影像：

重点扫描鼻窦、腹腔（膈下/肝周/盆腔）、脊柱

分子诊断：

血/组织tNGS：覆盖细菌/真菌/病毒/寄生虫

FDG-PET/CT：全身筛查隐匿灶（敏感度＞85%）

真菌：G试验/GM试验

3. 动态监测与激发试验

血培养：不同部位采血3套（需氧+厌氧），每套≥10 mL

血清标志物趋势：

PCT 24小时增幅＞50% 或 CRP上升＞30% 提示感染进展

五、经验性治疗：

标志物阴性仍怀疑感染时。

立即行动（＜1小时）拔除所有非必需导管（尤其中心静脉管＞72小时者）

留取培养标本（血/痰/尿/引流液）后启动经验性治疗。

1.老年衰弱+不明原因发热：

比如：用哌拉西林他唑巴坦（覆盖G⁻菌+厌氧菌）

2.粒细胞缺乏伴发热：

比如：使用美罗培南+万古霉素+棘白菌素（三药覆盖） IDSA指南要求4小时内用药

3.腹腔术后持续发热：

美罗培南+甲硝唑（覆盖耐药G⁻菌+厌氧菌）

4.经验性治疗：

①症状＞标志物：出现意识障碍/呼吸急促/少尿，有脓毒症表现时，立即抗感染！不必等标志物。

②引流＞抗生素：发现脓肿必须穿刺或手术引流！

③先拔管，再用药：导管相关感染拔管优于抗生素

复查CT/MRI寻找隐匿灶

启动tNGS检测（血/体液）

多学科会诊（感染科+影像科+外科）

来源：重症医学一点号