摘要：蛋白结合毒素（PBUTs）是一类相对分子质量较小，但易与血清蛋白结合的尿毒症毒素，其在体内蓄积与维持性血液透析（MHD）患者的不良预后密切相关。蛋白结合率较高的PBUTs不易被常规血液透析清除，是目前临床管理的难点。
蛋白结合毒素（PBUTs）是一类相对分子质量较小，但易与血清蛋白结合的尿毒症毒素，其在体内蓄积与维持性血液透析（MHD）患者的不良预后密切相关。蛋白结合率较高的PBUTs不易被常规血液透析清除，是目前临床管理的难点。
5月12日，《维持性血液透析患者蛋白结合毒素管理中国专家共识（2025版）》发布，系统介绍了PBUTs的定义、分类、代谢、对患者的影响及临床管理策略，并结合循证医学证据和临床实践经验，制定了相关推荐意见（1级推荐为强推荐，共识采用“推荐”“应该”表述；2级推荐为弱推荐，采用“建议”“可以”表述。以下是实践要点整理）。
PBUTs的定义及分类
实践要点2.1.1：我们建议将PBUTs定义为一类相对分子质量较小，在血液中易与蛋白（主要是白蛋白）结合的毒素（UTs）。
实践要点2.1.2：我们建议根据UTs来源将其分为外源性毒素和内源性毒素，PBUTs可能主要为外源性毒素。
实践要点2.1.3：我们建议将目前研究较多、蛋白结合率较高、与MHD患者预后关系较密切的2种PBUTs——硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚，作为PBUTs的代表，有条件的医疗机构可开展上述2种PBUTs的检测。
常见的PBUTs大致可分为以下11类：①晚期糖基化终产物类；②氨基酸类；③儿茶酚胺类；④细胞因子类；⑤马尿酸类；⑥吲哚类；⑦酚类；⑧多胺类；⑨蛋白类；⑩反应性羰基化合物类；⑪其他类。EUTox网站和多项文献整理了各类PBUTs的基本信息（表1，2）。
表1 EUTox网站公布的PBUTs
表2 已发表文献中列举的其他PBUTs
结合和未结合的UTs比例差异取决于毒素与血清白蛋白之间的亲和力，部分PBUTs与白蛋白的结合率和结合位点见表3。
表3 部分PBUTs的蛋白结合率与结合位点
PBUTs的产生与代谢
实践要点2.2.1：PBUTs大部分为氨基酸在肠道菌群作用下代谢产生，其血液中的浓度受到肾功能、肠道pH和肠道菌群等相关因素的影响；PBUTs少部分来源于其他途径。
实践要点2.2.2：PBUTs在外周血液循环中以游离态和结合态2种形式存在，其中蛋白结合率较高的PBUTs以结合态为主要存在形式，大部分与血清蛋白，尤其是血清白蛋白结合。
PBUTs对患者预后的影响
实践要点2.3.1：我们推荐将PBUTs的蓄积水平作为MHD患者心血管疾病的危险因素之一。
实践要点2.3.2：我们推荐将PBUTs的蓄积水平作为MHD患者全因死亡的危险因素之一。
实践要点2.3.3：我们建议对于MHD合并贫血患者需考虑PBUTs对贫血的影响。
MHD患者PBUTs的管理
非血液净化策略
实践要点2.4.1.1：我们建议关注MHD患者肠道情况，制定治疗方案应充分考虑肠道菌群对PBUTs的影响。
实践要点2.4.1.2：我们推荐MHD患者蛋白质摄入量1.0～1.2 g/kg/d，应避免摄入过量蛋白质，以减少PBUTs的生成；对于实施低蛋白饮食的患者应严密监测营养指标，如出现营养不良及时调整饮食方案。
实践要点2.4.1.3：我们推荐对于MHD患者尽可能保护残余肾功能。
实践要点2.4.1.4：我们建议MHD患者可考虑口服益生元、益生菌或合生元以改善肠道微环境，减少PBUTs生成。
实践要点2.4.1.5：我们建议MHD患者可考虑通过口服肠道吸附剂增加肠道PBUTs的清除。
血液净化策略
实践要点2.4.2.1：低通量透析（LFHD）无法清除PBUTs，高通量透析（HFHD）相较LFHD可一定程度上增加PBUTs的清除，但作用有限，仅通过HFHD无法充分清除PBUTs。
实践要点2.4.2.2：我们推荐MHD患者采用组合式血液净化技术，如HD与血液吸附组合，增加PBUTs的清除。
实践要点2.4.2.3：我们建议对于MHD患者可采用高容量血液透析滤过以加大对流量，增加PBUTs的清除。
实践要点2.4.2.4：我们建议在患者耐受的条件下，透析过程中尽可能提升血流速和透析液流速，如有条件可延长透析时间和/或增加透析频率，或选择具有高通量、高生物相容性膜材料的透析器，以增加PBUTs的清除。
展望
共识基于国内外最新循证医学证据，整合了我国肾脏病及血液净化领域专家的集体智慧，同时紧密结合我国血液净化的治疗现状，形成了更适合我国患者的PBUTs管理推荐意见。该共识或将显著提升临床医务人员对PBUTs的认知水平，为优化MHD患者PBUTs管理提供循证依据，最终实现改善患者长期预后的目标。
参考文献：维持性血液透析患者蛋白结合毒素管理中国专家共识(版)工作组. 维持性血液透析患者蛋白结合毒素管理中国专家共识(2025版)[J]. 中国血液净化, 2025, 24(05): 353-365.
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来源：医脉通肾内频道一点号1
