摘要：为帮助肺癌患者解决诊疗过程中的难题与困惑，与癌共舞论坛特邀首都医科大学附属北京胸科医院张红梅教授，共同推出“医路梅花——随问随答系列直播”，通过对个体病例的详细剖析，在给出治疗建议的同时，也为广大患者提炼分享有价值的抗癌知识。

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

为帮助肺癌患者解决诊疗过程中的难题与困惑，与癌共舞论坛特邀首都医科大学附属北京胸科医院张红梅教授，共同推出“医路梅花——随问随答系列直播”，通过对个体病例的详细剖析，在给出治疗建议的同时，也为广大患者提炼分享有价值的抗癌知识。

在此篇文章中，小爱整理了该系列直播的第一期精彩内容，总结出针对10个患者实际病例的精彩答疑，以期为肺癌患者们提供切实可行的参考和借鉴。

病例1：患者为肺腺癌T2bN0M0，手术后的组织基因检测显示：未见有效靶点。后发生脑转移，进行伽马刀治疗，又发生脑膜转移，先后已进行5次脑脊液基因检测，仅第4次出现ERBB2基因拷贝数扩增（丰度：3.0）。2024年8月，尝试甲氨蝶呤鞘注，但效果不理想，9月至今一直进行培美鞘注（目前是维持治疗期）+培美化疗。但现在出现耐药，脑膜进展，复视加重，且嗜睡头晕等症状都出现加重。

问：后续如何治疗脑膜转移？还有哪些控制脑膜的手段？

答：通过病例描述可以推测患者为驱动基因阴性，曾出现过脑转移，且进行过局部治疗。目前考虑出现脑膜转移，期间做过鞘内注射。患者需要注意的是，判断患者疾病进展的依据不能仅依靠症状。在临床实践中，判断疾病进展往往涉及到多个维度。上述病例中患者描述出现复视，更多的是通过症状来界定自身出现疾病进展，但是症状的影响因素较多。在连续的鞘内注射过程中，化疗药也会出现一些不良反应，例如贫血、骨髓抑制等。

除了症状，在临床上还要综合核磁等影像学检查来判断是否出现疾病进展。例如，脑膜的相关位置是否有膜性的增厚。另外，患者还可以通过脑脊液的检测，甚至是DNA测序或PCR检测，来协助医生准确诊断。所以，我想强调的是，评价是否出现疾病进展一定要多方面、多维度的去判断。

后续如何治疗脑膜转移？疾病一旦出现进展，患者既要考虑针对性的局部治疗，同时还必须要考虑全身治疗。患者在鞘注培美曲塞后，症状一般都会得到缓解，但是如果全身治疗方案不改变，我个人认为缓解的时间会相对较短。所以，对于脑膜转移鞘内注射的病人，我们在临床上往往会一方面鞘内注射，一方面考虑疾病进展后患者全身治疗方案的改变，才能尽可能的延长患者PFS。

通过患者描述，抗血管药物、免疫抑制剂这些手段应该还未用过，所以，可以根据病人的PS评分情况，如果可以耐受，后续也可以给予全身的免疫治疗、抗血管治疗，特别是现有的双抗类药物，例如，伊沃西单抗目前已获批上市。在经济条件允许的前提下，这个药物患者可以考虑。如果伊沃西单抗的经济压力比较大，也可以考虑单纯的贝伐珠单抗以及PD-1抑制剂，还包括安罗替尼等小分子抗血管药物。

病例2：患者为肺腺癌EGFR 21突变，脑转移晚期，服用伏美替尼一个月后发现轻度肝损伤（ALT86/AST71），遂服用易善复和复方甘草酸苷片护肝；10天后复测发现转氨酶继续翻倍升高（ALT165/AST113），遂停药一周挂水异甘草酸镁+药物治疗后，转氨酶下降至ALT95/AST79；后靶向药改成奥希替尼，护肝药为易善复+复方甘草酸苷片+双环醇片，一周后复查ALT降低至49，但AST升高到105。

问：奥希替尼还能否继续吃？靶向药对肺和脑肿瘤是有效的，但都存在肝损伤，两者之间怎么取舍和应对？

答：对于药物性肝损的判断，在已有的共识中，常用的一个警戒信号就是肝酶升高三倍，同时总胆红素也高于正常值的二倍，这时将会考虑是否应该停药。因为胆红素一旦变化，说明患者肝脏的损伤可能达到了一定程度，已经严重影响肝脏的正常代谢。但是在这里也有一个量化的指标，总体而言，药物性肝损一旦发现8倍以上，则一定要停药，如果5倍以上，又持续大约两周时间，这也需要停药。除了上述这些量化的指标，还要结合实际的临床症状，有的患者可能肝酶稍微增高一些，就完全无法耐受，出现恶心、呕吐、不能进食，这样也可能要考虑停药。此外，还要参考患者的症状，例如出现凝血障碍，也一定要停药。

但需要注意的是，抗肿瘤药物是一类特殊药物，患者对于疾病治疗的选择性极其有限。所以对于这一部分药物而言，它的停药指证会比上述提到的共识中的指标适当宽泛一些，临床医生多会参考患者的耐受情况来做抉择。

针对病例中描述的情况，患者的谷丙转氨酶（ALT）到了49，谷草转氨酶（AST）达到105，虽然都有升高，但在上面已经讲到，肝酶升高时还要参考胆红素水平。因为影响谷草转氨酶（AST）升高的因素相对较多，可能会是心肌、肾脏，甚至是骨骼肌等其他问题都会导致肝酶升高。所以针对患者提出具体问题，我个人建议，奥希替尼仍可以继续服用，同时保肝治疗，再密切观察相关指标，尤其需要关注除了肝酶是否还有没有其他相关问题。

病例3：非小细胞肺腺癌ⅢB期，已用K药治疗两年，将于2025年3月到期。

问：是否建议继续使用K药治疗？如何判断自己是否继续使用或停药？

答：由于患者提供的信息较少，所以没办法给出具体的治疗建议。后续是否可以停药，要依据病人的肿瘤是否已经相对稳定。ⅢB期的患者，如果是经过化疗、放疗同步治疗后，又做了免疫维持治疗，如果肿瘤负荷控制到极低，甚至理想状态已经清零，便可以停药。碍于患者给予的信息比较少，缺少关键信息，所以没法准确判断。我个人建议，也可以在治疗过程中逐步拉长给药时间，逐渐过渡到慢慢停药，但这种方法并不是目前的标准治疗，仅是医生根据病人的个体化情况做出的一些摸索和尝试，仅供参考。

病例4：患者于2020.1月确诊肺腺癌，切除左肺下叶，IB期，术后无治疗；2023.4月单发脑转移，根据基因检测结果，开始服用奥希替尼联合局部放疗（总剂量56Gy），2024.8月脑膜转移，根据脑脊液基因检测改服达可替尼并鞘注甲氨蝶呤，病情稳定，后因脑白质异常信号改为鞘注培美曲塞。

问题如下：

1). 如果脑转移瘤在靶向治疗和放疗后大小不变，但经pet-MR检查仍有活性，担心留着它会成为脑膜转移的来源，而放疗科说可以用伽马刀再放疗，是否还建议放疗？

2). 考虑到效果和副作用，常看到医生建议鞘注要用原研的培美曲塞而不用仿药。如果想去鞘注的医院没有原研培美，除了换医院，还有什么方法能鞘注原研培美吗？

答：第一个问题其实是脑部再放疗的问题。其实在放疗过程中我们主要担心的就是对正常组织的损伤，所以要参考病灶的位置、之前的定位计划，包括病灶与颅内重要器官位置的比邻关系来决定是否能够再进行放疗。根据患者病例描述，个人认为对于放疗之后已经间隔了两年以上，如果没有特殊的位置关系和禁忌症，可以再次进行放疗。总而言之，在治疗有效的前提下，如果脑部的病灶能做局部立体定向放疗，还是建议患者尽量去做。

第二个问题，也就是原研药和仿制药的效果差异。从临床上，我们没有体会到仿制药和原研进口药之间的太多差异，因为仿制药也都是经过了国家一致性评价后上市的常规药物，药物之间不会有明显差异，患者可根据自身情况在就诊医院进行咨询选择，原研药的价格相对更高一些。

病例5：患者为ⅢA期腺癌，PD-L1表达70%，术前白紫+卡铂+O药三个周期，单免一个周期，R0切除，三个瘤床其中两个CR，一个PR，术后单免9个月，发现肺内、胸膜、肾上腺进展。

问：下一步的治疗意见?

答：按照患者描述，可以理解为患者在术后又发生疾病进展，相当于一线治疗。对于非小细胞肺腺癌的一线处理意见，各大相关指南已经给出了清晰明了的建议，患者可以采用化疗加免疫，化疗加抗血管，都是不错的常规选择。

但是针对这个病人的情况，推测患者的肿瘤负荷可能较大，我个人会更倾向四药联合方案，如果患者的体力评分没有问题，治疗力度还是需要大一些。同时，还建议可将“O药”换成PD-1或PD-L1单抗。具体如何切换，可参考病人前期“O药”使用中患者是否出现过一些不良反应，哪些不良反应。例如，PD-L1和PD-1相比，它的肺毒性会略低一些，如果患者的肺质量有问题，基于安全性考虑，可选择PD-L1。另一方面，如果基于经济因素，国产的PD-1价格相对较低，且很多药物都进了医保。至于疗效方面，两者没有明显差异。

病例6：患者为68岁男士，PET-CT结果显示：1）左肺上叶舌段一枚高代谢结节，考虑肺CA远侧伴阻塞性炎症/肺不张；左肺叶间、左肺门及纵隔多发淋巴结转移。2） 双肺散在数枚小结节。3）L2-4 水平腹主动脉瘤，累及长度 10cm，最宽 5.8cm。

问：有没有方案能绕过动脉瘤，做肺的检查和治疗？考虑患者年纪和经济，动脉瘤手术很难进行，是否有其他方案建议？

答：患者的首要问题是要明确诊断。从取得病理的角度，我认为这个患者是有可行性的。但碍于缺乏相关的影像报告，以及不了解病人的具体实际情况，没办法做出明确建议。如果患者自身情况确实很难进行，也可以先采用细胞学的检查或血液检测手段，虽然血液检测的阳性率略低，但它毕竟也是一种辅助手段，可以先行尝试看看能否达到患者的诉求。

病例7：患者为57岁女士，症状：恶心、呕吐、进食、走路困难。2024年9月确诊肺腺癌，脑膜转移。基因检测：EGFR 21突变伴其他突变。myc扩增，PD-L1小于1%。住院治疗：甘露醇，培美鞘注3次等。出院治疗（2024年9月25日至今）：伏美替尼2颗/天，中成药安康欣辅助。复查：脑膜症状明显减轻，原病灶较之前缩小。其他用药：焦虑抑郁，服用坦度逻酮，喹硫平，劳拉西泮等。

问题如下：

1）伏美替尼2颗/天是否为一线最佳方案，需要联合化疗么？

2）原病灶是否可以采取放疗、消融等手段降低肿瘤负荷？

答：患者是一名EGFR敏感突变的晚期肺腺，曾有过脑膜转移，进行过鞘注。第一个问题，三代EGFR-TKI对于晚期脑膜转移的病人，是标准的一线治疗方案，是否需要联合化疗？此类患者可以借鉴前期的FLAURA2研究，此研究结果显示，虽然联合应用的前期患者PFS肯定会延长，但也增加了不良反应。对于总体结局哪种方式更优，目前在学术界仍存在争议。我个人建议患者按照标准剂量作为一线治疗即可，且治疗效果还不错，不倾向于这种所谓的联合加法治疗。

第二个问题，目前，在肺瘤系的患者中，对于有敏感基因突变的人群，一旦全身治疗稳定性比较好，对于局部会有建议治疗的一些探索和研究，也有一些研究已经看到了患者受益。针对上述病例，我建议患者再观察一段时间，如果真的各方面都较为稳定，同时还要参考病灶的位置，它的比邻是否有重要器官，如果病灶位置合适，可以考虑采取消融手段进行局部治疗。

目前，消融治疗在国内确实发展的越来越好，与放疗相比，消融具有很多优势。例如，它的治疗时间短，患者恢复快，甚至在消融过程中还可以获取病理，对于其他的肺组织影响更小。其实，针对不同的位点，在不同的前提下，立体定向放疗（SBRT）与消融治疗各有优势，患者可结合医生建议自行选择。

病例8：男性肺腺癌患者，64岁，2017年进行左下肺切除手术，基因检测显示EGFR 20插入突变。经过化疗后，2024年4月复发，肿瘤为10.1X7.1cm，5月为11.2X7.6cm，复查后服用双倍剂量（4片）伏美替尼，9月复查时肿瘤缩至9.2X5.7cm，12月份复查增大两厘米，开始服用三倍剂量（6片）伏美替尼。由于身体不适，改为舒沃替尼，但仍然身体不适，后背疼痛。

问：是否还有其他治疗机会或治疗方案？

答：由于患者还伴有胸水，初步推测为疾病全面进展。个人建议，由于患者刚刚使用舒沃替尼，身体的不适症状也很有可能与舒沃替尼不存在直接关系。毕竟用药时间较短，还是应该给予一定的用药观察时间，最少一个月，毕竟舒沃替尼是针对EGFR20插入突变的针对性药物，如果一个月后还不见缓解，再选择其他方案，可选择化疗。

病例9：患者于2023年7月初确诊为肺腺鳞癌混合Ⅳ期，有脑转移，EGFR突变，服用阿美替尼至今，近期复查发现脑部和肺部肿瘤都增长了两毫米。

问：这是否意味着耐药？

答：首先一定要明确界定疾病是否出现进展。界定的方式一定要通过影像学，做细化对比，如果是增加了1cm或5mm以上，则相对较容易明确鉴定出现进展。患者仅增长了2mm，便有些难以界定，所以此病例的影像学评估非常重要，建议患者在当地医院就诊，通过医生在系统里做同向的细化对比，经过同层图像的仔细对比后才能界定。

病例10：患者于2021 年进行右肺切除肺腺癌，EGFR 19突变，低分化，ⅠB期，有高危复发因素，2022年1月就开始口服吉非替尼，2024年1月右肺门出现进展，然后纵隔、淋巴结进行了放疗30次，培美曲塞+卡铂化疗4次，结束后一直处于空窗期。

问：如何制定后续治疗计划？

答：按照常规方法，从患者安全方面考虑，仍是建议采用三代EGFR-TKI的治疗模式，也就是LAURA研究的推荐模式。首先，建议患者做好全身评估，要避免仅关注肺部而忽略了身体其他部位。然后，在各方面相对稳定，肿瘤负荷也控制得较好的情况下，可口服三代靶向药，尽量将肿瘤消灭在萌芽中。

来源：与癌共舞论坛