摘要：2017年10月7日5时，患者因持续性胸痛至某医院就诊。医生对其进行体格检查、心电图、血常规等检查，心内科会诊后，初步诊断不排除急性冠脉综合征，给予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀钙10mg口服治疗。之后，患者胸痛无好转，医院进行CT检查（全

按照指南完善所有检查可以保障安全，可是实操性如何呢？算不算过度检查呢？会不会延误治疗，遭到患方的投诉呢？

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

按照规范流程给胸痛患者进行双抗治疗，结果反被诉讼赔偿？是不是每个胸痛患者都需要进行CTA检查呢？

案件回顾

2017年10月7日5时，患者因持续性胸痛至某医院就诊。医生对其进行体格检查、心电图、血常规等检查，心内科会诊后，初步诊断不排除急性冠脉综合征，给予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀钙10mg口服治疗。之后，患者胸痛无好转，医院进行CT检查（全主动脉），诊断为主动脉夹层AtanfordA型，建议患者转院。上午9时，患者转入另一家医院，下午又转入第三家医院。由于患者服用了抗凝药物，无法进行急诊手术治疗，只能采取保守治疗。10月9日，患者突然血压下降，呼之不应，经抢救生命体征无法维持，心包大量积液，于当日9时死亡。患者的家属认为，上述某医院诊断及治疗均存在过错，诉至法院，要求医院承担75%的责任，赔偿75万元。

诉讼中，某司法鉴定所受法院委托，作出司法鉴定意见书，结论为：某医院对患者的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。

鉴定意见载明，该院处理过程基本符合临床规范，但存在临床经验不足、观察不细的问题。医方在患者就诊后，初步怀疑急性冠脉综合征的同时，考虑到进行胸部CT检查，说明怀疑主动脉夹层的可能，但没有考虑CT增强扫描。而且，服药时机选择欠佳。虽然根据入院时的症状及检查，急性冠脉综合征不能排除，但确诊的依据尚不充分，在没有完全排除主动脉夹层的诊断时，即给予替格瑞洛180mg等药物欠妥。

鉴定表明，虽未进行尸体解剖，确切的病理死亡原因无法明确，但结合各因素分析，患者临床死亡原因为主动脉夹层破裂出血并发失血性休克。主动脉夹层A型本身病情凶险，死亡率极高，而患者本身的病情更是极度凶险，死亡率更高。同时，该类疾病的手术本身也存在极高的风险，成功率难以保证。所以，患者的死亡根本原因系自身疾病所致。但医方的过错导致其丧失了可能存在的极低手术成功机会，对其死亡从法律上分析有一定的参与作用。

法院认为，上述鉴定意见书客观、综合地考虑了患者死亡的各种因素，可以作为定案依据。但考虑到虽然患者死亡的根本原因系自身疾病所致，但某医院在未明确排除主动脉夹层的情况下，给其使用了主动脉夹层禁用的抗凝抗栓药物，导致患者在药效期内无法进行主动脉夹层手术，丧失了可能救治的一线机会。最终，依据鉴定结论，综合考虑患者自身疾病的危重程度、被告诊疗的过错程度等因素，法院酌定某医院承担25%的赔偿责任。后某医院提起上诉，二审维持原判。

胸痛的诊疗按照胸痛相关指南处置

胸痛是急诊常见的主诉之一，对于胸痛的处理急诊医生相对来说都自认为得心应手，但是有几人可以明确地指出最新的指南或专家共识的全部内容呢？有多少急诊科医师可以按照指南或专家共识的内容进行处置呢？

在2019年，医学会发布了《胸痛基层诊疗指南（2019年）》、《急性胸痛急诊诊疗专家共识》、《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》，旨在提高医生对急性胸痛的快速评估、准确鉴别的能力，进而高效救治、科学处理、合理分流胸痛患者。

相关指南明确指出，在接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、 辅助检查等快速识别高危急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层（AAD）、急性肺栓塞（APE）、张力性气胸等致命性胸痛疾病。所有胸痛患者在首次医疗接触后应在10min内完成心电图检查，并动态观察；根据疑似诊断选择肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、 血生化检验等；超声、x线、CT、CTA等（胸痛三联CTA可同时鉴别ACS、AAD、APE三种高危胸痛）也是辅助胸痛患者明确诊断并评估病情的常用手段。

曾几何时，各种培训、指南对于胸痛绿色通道中阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛双抗治疗的尽早用药一再强调，甚至在120急救车上都有“心梗急救一包药”（双抗*他汀）的应急药品。

可能很多医生脑中还有这些观念，甚至一些媒体文章还有教患者自救的方法，也提到了自行使用双抗的建议。

回过头来，看看近期的指南和专家共识，对于这些治疗的时效性好像都没有特别明确的提到，反而都提到了对于胸痛的鉴别诊断和辅助检查。

卫健委发布的《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》中对于急性ST段抬高型心肌梗死有专门的质控指标，其中包括急性STEMI患者到院1小时内阿司匹林治疗率、急性STEMI患者到院1小时内P2Y12受体拮抗剂治疗率。

质控指标是没有错的，质控的是“急性ST段抬高型心肌梗死”的一小时内双抗治疗率。但是，从入院、完善检查、鉴别诊断完毕，究竟需要多少时间呢？需要问病史、查体、测量生命体征、心电图、抽血检查、同时给予合理的药物治疗，开展各种影像学检查，包括CTA。另外，从心电图上就可以初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死，但是这种心肌梗死也可能是主动脉夹层导致的。

最后，就会出现一种情况，如果患者是单纯的急性心肌梗死，医方完善各种检查，就是不给抗栓药，这会被认定为过错。但是，如果早期给药了，后期发现是夹层，同样还是过错。

那么，如何在一个小时内准确完成各种检查，准确评估各种情况，这才是关键。有多少医院可以完成呢？甚至有很多医院夜间是不能进行CTA检查的，这些医院该如何处置呢？

曾分享过一个胸痛案例，按照急性冠脉综合征处理，结果发现是脑出血。鉴定结论指出，患者出现高血压、头痛症状，医方没有进行头颅CT检查，存在过错。事后以结果分析病例，以上帝视角去审视诊疗行为，总能找出过错。

临床诊断多思多想，必要鉴别诊断

本案中，鉴定专家对于医方诊疗行为的评价实际上还是比较中肯的，认为医方临床经验不足、观察不细，但是处理过程基本符合临床规范。并且，患者罹患主动脉夹层，本身疾病就比较危急，即使急诊手术治疗，也很难保证患者存活，因此只鉴定医方承担轻微责任。审判阶段，法官显然行使了自由裁量权，才使得赔偿额度翻了一倍。

实际上，在临床工作中经常出现漏诊、错诊等误诊情况，相对于发病率较低的主动脉夹层，急性冠脉综合征属于常见病多发病。在接诊的时候，医生脑中更多的会想起常见病、多发病，特别是在患者较急的情况下，有时会忽略那些不常见到的疾病。

于是，在询问病史、体格检查、辅助检查等各方面会忽略那些有助于鉴别诊断的情况。而患者往往在病史采集的时候难以准确描述自己的症状，在医生的诱导下通常会表达出医生想获得的内容。

所以，避免误诊需要医生谨慎，多思多想，完善相关检查，进行必要的鉴别诊断。临床经验对于临床医生非常重要，处理更多的患者积累的经验弥足珍贵，会使医生产生神奇的“第六感”。有些医生判断准确、诊断正确、处理得当，这些医生往往有比较扎实的医学理论基础，在工作中比较认真，较好总结经验教训，处置患者比较谨慎。

而对于刚步入临床一线的低年资医生，需要在不断接诊中总结经验，形成比较好的临床思维和工作习惯。多思多想，多向前辈学习，认真对待每个患者，逐渐提高自己，可以更好获益。

胸痛，仍旧是急诊科、心内科需要常常面对的问题。按照指南完善所有检查可以保障安全，可是实操性如何呢？算不算过度检查呢？会不会延误治疗，遭到患方的投诉呢？

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：网络。

责编｜亦一

封面图来源｜视觉中国

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来源：健康的大星星