摘要：老主任对自己症状的描述清晰而简洁，“近半年，走楼梯上到三楼时咽部与胸骨后有压迫感，休息片刻后，症状便可缓解，走平路时无不适症状。”老主任之前做过冠状动脉CT，结果显示“左主干（冠状动脉系统的主干道）狭窄50%，前降支弥漫病变，最严重处90%，右冠状动脉与左回旋

北京大学人民医院心内科主任医师 胡大一

12年前，我担任北京大学人民医院心脏中心主任的时候，一天接到院长的电话，去为一位85岁的老主任会诊。这位主任退休前与院长在同一个科室。

老主任对自己症状的描述清晰而简洁，“近半年，走楼梯上到三楼时咽部与胸骨后有压迫感，休息片刻后，症状便可缓解，走平路时无不适症状。”老主任之前做过冠状动脉CT，结果显示“左主干（冠状动脉系统的主干道）狭窄50%，前降支弥漫病变，最严重处90%，右冠状动脉与左回旋支也分别有70%与80%的狭窄”。当时心内科及心外科专家的建议均是手术干预。

心外科专家主张：“左主干加多支病变，应该首选搭桥。”心内科专家则说：“可选择性地在左主干与前降支放支架，不需要全麻开胸，也是可行的。”但是，患者本人对这两种建议都不能接受。

老主任说，他知道自己患的是冠心病心绞痛，但病情稳定，诱发症状的体力活动量在平时并不需要，日常生活运动没有症状。我与老主任充分沟通后，与他共同决策，既不做支架，也不做搭桥，选择药物保守治疗。

时隔12年后再回望这个病例，我想强调的是，传统的“一揽子治疗”方法已经不再适合当下的“个体化医疗”时代。个体化治疗将帮助更多的患者实现临床获益最大化。当今世界医学的一个趋势是推动“医患共同决策”。但在我国的当下医疗实践中实行起来却很难，医患双方都有难以逾越的障碍。

首先，医患之间医学知识严重不对称；其次，由于大城市大医院对医疗资源日益强化的“垄断”，使大医院里患者人满为患，医生每日疲惫不堪，一个半天需要至少看30~50位患者，有的甚至能达到100位。医生根本没时间仔细诊断。而大医院对患者的大量虹吸，又让基层和全科医生无法发展，甚至失去生存空间。患者即使患的是常见病、多发病，也会去排队挤大医院，对基层医疗机构与全科医生根本信不过。

那位老主任行医年代的医生培养体系与当今的完全不同，他们的医学人文修养厚重，临床基本功扎实，知识面广，在进入专科前，有全面的临床各科室的轮转，专业能力根深而叶茂。我与这位老主任讨论交流，具备医患共同决策的前提条件。

针对老主任的病情，单从技术与指南而言，搭桥与支架的建议并非没有道理。但指南讲的是“共性”，所依据的临床试验都有不可避免的局限性，例如高龄老人患者大多被排除在入选标准之外。同样的疾病，没有两个患者是相同的，临床决策需要考虑的因素不仅仅是指南、影像与技术，也包括患者对治疗效果的期望和对治疗手段的选择与接受。当然，经济条件、家庭背景……多种因素都有影响。

老主任对疾病的现状和退休后的生活有自己的想法，他不希望“大动干戈”地去打破“稳态”。我认为这种选择是明智的，实际上也是可行的。我们达成共识后，我一直在随访老主任的情况。12年过去了，他的冠心病情况一直平稳。

随访是医生的职业习惯。没有任何一位医生可以与患者仅凭一面之交就能把病看对、治好。只有随访，与患者互动，才能个体化地找到一个个同病不同治的优化方案。医生的职业特性实质是在不断的试错中前行。

在过去的门诊中，为什么我们可以自信明确地告知患者：心脏结构功能正常的生育期女性心脏病患者可以放心怀孕分娩；夜间有长间歇，但没有晕厥症状的冠心病患者不需要安装起搏器；无论患者的血管狭窄程度是70%、80%、90%，甚至慢性完全闭塞（狭窄100%），只要没有任何症状，或症状稳定，可以不做或者至少不急于做支架；用抗凝药有效的房颤患者，不需要做左心耳封堵；没有症状或症状不重，不影响生活质量的房颤患者，不必做射频消融手术……这是因为，除了临床研究证据和指南，我们还要不断个体化地分析每一个患者的综合临床情况，注重随访。

很多患者都有我的联系方式，大多是我主动提供的，因为我需要随访，在其过程中向患者学习。在充满不确定性的医学实践中，通过随访，我学到很多书本上和指南上从未写过的知识。

本文来自【环球时报健康客户端】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

ID：jrtt

来源：全国党媒信息公共平台