魏来教授：肝细胞癌与门静脉高压的临床关联与管理策略

摘要：门静脉高压症（PHT）作为肝硬化的主要并发症，与肝硬化之间存在着紧密的关联，这种关联对患者的预后有着显著影响，尤其是急性静脉曲张出血（AVB）的发生，更是严重威胁着患者的生命健康。肝硬化作为肝细胞癌（HCC）的主要风险因素，绝大多数HCC患者都伴有肝硬化背景。

编者按：门静脉高压症（PHT）作为肝硬化的主要并发症，与肝硬化之间存在着紧密的关联，这种关联对患者的预后有着显著影响，尤其是急性静脉曲张出血（AVB）的发生，更是严重威胁着患者的生命健康。肝硬化作为肝细胞癌（HCC）的主要风险因素，绝大多数HCC患者都伴有肝硬化背景。因此，对HCC患者进行PHT筛查以及预防AVB，成为改善HCC患者预后的重要举措。在近期举办的中国肝硬化临床研究协作组（CCRG）2025年会上，清华大学附属北京长庚医院魏来教授介绍了临床显著的门静脉高压症（CSPH）与HCC之间的流行病学联系、二者对患者预后的具体影响、筛查方法的优化方向以及治疗策略的选择。同时结合国际前沿的最新研究数据，提出了基于多学科协作的管理建议，其目的在于进一步提升HCC患者的整体生存质量，改善他们的生存结局。

CSPH与HCC发展相关

在肝硬化的疾病进展过程中，肝组织结构的持续破坏与再生结节的不断形成，共同构成了PHT和HCC的相同病理基础。然而，长期以来，相较于HCC，人们对门静脉高压的重视程度明显不足。

临床观察表明，在早期HCC患者中，大约有35% - 52%的患者已经出现了PHT的相关表现[1]。这一临床现象提示我们，PHT可能并非仅仅是肝硬化的一个结果，它更有可能在HCC的发生发展过程中起到了重要的促进作用。多项研究进一步揭示了PHT与HCC风险之间的具体关联。血小板计数、食管静脉曲张以及肝静脉压力梯度（HVPG）等指标的存在，都与HCC的发展密切相关[2]。具体而言，当HVPG≥10 mmHg时，患者发生HCC的风险会显著增加，高达正常人群的6倍[3]。

值得注意的是，非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）在临床应用中展现出了对HCC的潜在保护作用[4]。NSBBs不仅能够有效降低门脉压力，而且实验室研究和临床研究均表明，它们还可以抑制肿瘤血管的生成、癌细胞的侵袭和增殖。这一重要发现为PHT的药物治疗开辟了新的思路，提供了新的视角。

与CSPH相关的并发症对HCC预后的影响

总体存活率：相关数据显示，相较于单纯的肝硬化患者，合并HCC的患者在发生急性静脉曲张出血后，其预后状况明显更差。具体而言，这类患者的中位总生存期仅有5个月，而无HCC的肝硬化患者在急性静脉曲张出血后的中位总生存期可达38个月，二者差距显著[5]。

急性静脉曲张出血：研究表明，HCC患者发生急性静脉曲张出血的概率明显增高[6]。这一现象可能与HCC患者肝脏结构的进一步破坏、门静脉压力改变等多种因素相关，使得患者更易出现静脉曲张破裂出血的情况。

腹水的影响：腹水的出现往往预示着患者预后不良[7]。魏教授指出，腹水的形成原因较为复杂，但主要是血清白蛋白降低和PHT共同作用的结果。对于HCC患者而言，腹水的出现通常意味着其肝功能储备更差。肝脏合成白蛋白的能力下降，同时门静脉高压导致腹腔内血管压力升高，液体渗出增加，进而形成腹水，这反映出患者肝脏功能已受到较为严重的损害，对其整体治疗和预后都产生了不利影响。

CSPH影响HCC患者的结局

手术结局：临床研究表明，CSPH与肝脏手术后较高的死亡率和并发症发生率（如肝脏失代偿）密切相关[8]。CSPH的存在会显著增加肝脏手术的风险，影响患者的术后恢复和长期预后。

生存结局：在肝功能处于Child - Pugh A级的患者中，无CSPH的患者5年生存率可达70%。然而，对于合并CSPH的患者，其5年生存率则显著下降至25%-50%[9]。即便采用腹腔镜手术，这类患者的5年生存率也仅为约55%[10]。魏教授强调，这一数据清晰地提示我们，即便患者肝功能相对较好，一旦合并PHT，手术效果也会受到严重影响，患者的生存结局会明显变差。

肝移植：CSPH及其相关并发症，是导致等待肝移植的HCC患者失去移植机会的主要原因[11]。魏教授特别指出一个关键现象：许多患者在等待肝移植的过程中，因PHT引发的并发症而失去了接受移植的机会。这一现象值得临床医生和科研人员深入思考，探寻更有效的应对策略，以改善这类患者的治疗现状。

当前临床实践对HCC患者的PHT筛查仍存在明显不足

法国一项多中心研究聚焦于临床实践中PHT的筛查情况，其结果反映出当前临床在该方面的认识存在显著不足。该研究对肝病科与肿瘤科医生展开调查，涉及样本量达800余名医生，但最终仅90人回复，回复率偏低。尽管样本回复情况欠佳，但研究结果仍具有一定参考价值，能在一定程度上体现临床对PHT筛查的重视程度亟待提高。

研究数据表明，仅有20%的肝病科和肿瘤科医生会对进展期HCC患者进行常规的PHT筛查[12]。这一结果提示，在临床针对进展期HCC患者的诊疗过程中，PHT筛查尚未被纳入常规诊疗流程，反映出临床对该问题的忽视。

更为严峻的是，即便对于已启动靶向治疗的HCC患者，食管胃底静脉曲张一级预防的筛查实施率亦不足50%[12]。这意味着众多在接受可能影响门静脉压力治疗的患者，未能接受充分的出血风险评估及相应的预防措施，增加了患者出血等并发症的发生风险。

HCC患者PHT的筛查和一级预防

诊断高危静脉曲张（HRV）对HCC患者的预后判断和治疗策略制定至关重要。尽管Baveno VI共识指南已证实可用于肝硬化患者的HRV评估，但其在HCC患者中的适用性尚不明确。

中国学者开展了一项研究[13]评估Baveno VI标准对HCC患者HRV筛查的有效性。研究者系统检索多个数据库的相关英文文献，运用专业软件进行Meta分析，并采用相关工具评价纳入研究质量。通过随机效应模型计算多项诊断指标，绘制综合受试者工作特征（SROC）曲线。依据现有共识，将符合Baveno VI标准定义为肝脏硬度值（LSM）150×10⁹/L以排除HRV，最终纳入4项研究共1277例HCC患者进行Meta分析。结果显示，Baveno VI标准筛查HCC患者HRV的合并敏感度、特异度等指标提示其可能无法有效筛查HCC患者的HRV，且现有证据尚不充分，需更大样本量及更详细患者亚群分析的进一步研究。

代偿期进展性慢性肝病（cACLD）指持续进展的慢性肝病患者由严重肝纤维化演变为代偿期肝硬化的连续过程，临床上较“代偿期肝硬化”更实用。BAVENO VII共识提出了cACLD患者风险分层的“五分法”（见图1）[14]。该方法基于FibroScan的肝脏硬度测量（LSM）研究数据，以每5 kPa为一级来评判cACLD及PHT的风险级别：5 kPa以下为正常，10 kPa以下排除cACLD，15 kPa以下且血小板计数（PLT）≥150/μL排除CSPH、15 kPa以上考虑cACLD，20 kPa以下且PLT>150/μL可豁免上消化道内镜检查，25 kPa以上考虑CSPH（适用于乙肝、丙肝、酒精肝慢性肝病、非肥胖型非酒精性脂肪性肝炎）。

图1. cACLD的肝硬度分层：门诊快速决策（引自讲者幻灯）

HCC的大小和部位影响LSM评估。可切除且Child - Pugh A级的HCC患者中，LSM适用性约88%[15]，但肿瘤位置会干扰测量结果。与肝硬化患者相比，HCC患者LSM与HVPG相关性降低，肿瘤大小、定位等因素可干扰LSM。LSM

基于风险评估的分级预防策略

基于风险评估的分级预防策略（见图2）是当前PHT管理的核心。对于LSM

图2. 分类筛查和预防流程（引自讲者幻灯）

展望未来，魏教授提出了几个关键的研究方向。首先，要致力于构建更为可靠的无创诊断方法，Baveno VII所提出的排除CSPH的标准，亟待进一步验证，尤其是在HCC患者群体中的适用性方面，同时需明确针对未出现高危食管静脉曲张和/或CSPH患者的随访时间节点。其次，深入探究卡维地洛作为一线治疗的可行性，需积累更多相关证据，NSBBs对于CSPH患者的适用性，以及其对HCC患者长期预后的影响，同样值得开展深入研究。最后，要明确经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在HCC患者中的应用价值，具体涵盖其对再出血的预防效果，以及对HCC疾病进展的影响等方面。

小结

PHT与HCC的交互作用贯穿疾病全程，从发生机制到治疗预后都相互影响。对HCC患者进行PHT评估和必要的治疗，能够改善其预后。当前相关证据仍主要来自单中心研究，各专科之间协作还需要加强。PHT的筛查监测、一级预防和急性出血处理都还需要更多研究。这是一个需要肝病科、肿瘤科、外科等多学科共同关注的领域。

参考文献：

1.Degos F, et al. Gut. 2000; 47:131–6.

2.Ripoll C, et al. J Hepatol. 2009;50:923–8.

3.Velázquez RF, et al. Hepatology. 2003;37:520–7.

4.Allaire M, Thabut D. Hepatology. 2024;79:213–223.

5.Lim J, et al. BMC Cancer. 2021;21:11.

6.Ripoll C, et al. Hepatology. 2013;58:2079–88.

7.Allaire M, Thabut D. Hepatology. 2024;79:213–223

8.Berzigotti A, et al. Hepatology. 2015;61:526–36.

9.Boleslawski E, et al. Br J Surg. 2012;99:855–63.

10.Llovet JM, et al. Hepatology. 1999;30:1434–40.

11.Allaire M, Thabut D. Hepatology. 2024;79:213–223