摘要：今天想和大家分享一例治疗了21个月的抗耐多药肺结核病例。患者病基本都好了，却再次出现反复性的咳嗽咳痰，并且迟迟不见好转。让我们一起来探究一下，这例患者久治不愈的根源到底在哪里？
*仅供医学专业人士阅读参考
“一元论”行不通时要考虑“二元论、“多元论”
今天想和大家分享一例治疗了21个月的抗耐多药肺结核病例。患者病基本都好了，却再次出现反复性的咳嗽咳痰，并且迟迟不见好转。让我们一起来探究一下，这例患者久治不愈的根源到底在哪里？
患者咳嗽咳痰2年
抗耐多药肺结核治疗不见好！
患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量少。
在当地结核病防治医院查胸片提示双肺感染性病变，考虑结核居多。
结核T-SPOT：阳性，PPD（++），痰涂片抗酸染色（-），痰液结核菌培养（+++）。
给与初治肺结核药物治疗2月后，查痰结核菌耐药基因检测提示利福平、异烟肼耐药，行支气管肺泡灌洗液查全套耐药基因检测提示：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、喹诺酮类、链霉素、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺均检出耐药。遂予以调整耐多药抗结核方案（利奈唑胺+氯法齐明+吡嗪酰胺+阿米卡星+环丝氨酸+贝达喹啉）治疗。
后巩固期调整耐多药抗结核方案为：利奈唑胺+氯法齐明+吡嗪酰胺+环丝氨酸治疗21月，复查胸部CT提示原两肺感染性病变复查所见，上述病灶有所吸收、好转。
现再次出现反复性的咳嗽咳痰一月，痰液不易咳出。无发热、胸闷肌肉关节疼痛等不适。
患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核等传染病病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史，否认吸烟及饮酒史。
完善检查，提示真相
入院复查胸部CT提示两肺上叶及右肺下叶见斑片状、小结节状及条索状密度增高影，边缘较清，部分病灶钙化，两肺纹理增多。两肺门影不大，肺门区支气管开口通畅。心影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，未见明显胸腔积液。余无特殊。
痰液结核分枝杆菌复合群核酸检测 阴性（－）；
痰液结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌；
血细胞分析（五分类）+C-反应蛋白测定（静脉血）（样本：末梢血）：白细胞计数 7.91×109/L↑，中性粒细胞计数 6.35×109/L↑，中性粒细胞百分率 89.10%↑，C反应蛋白 27.54mg/L↑；
血生化及甲状腺功能在正常范围；
呼吸道肿瘤标记物检查提示未见异常；
痰液一般细菌培养提示：黏质沙雷菌。
图1 痰培养检查结果
住院检查情况：体温36.4℃，呼吸20次/分，血压137/82mmHg，脉率87次/分，血氧饱和度 98%，神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音粗，无湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢未见明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。
初步诊断：
1.继发性肺结核（初治，耐多药）涂阴培阳
2.结核性胸膜炎
3.炎症后肺纤维化
4. 黏质沙雷氏菌感染
什么是黏质沙雷氏菌感染？
回顾一下此患者的病史：患者咳嗽不适，就诊时发现肺结核，后来诊断出耐多药肺结核，即异烟肼、利福平等一线结核药物耐药。好不容易坚持治疗21个月，病情好转，却突然再次出现咳嗽，并且一直不见好转。复查胸部CT肺部未见明显新增病灶，血检查中可见白细胞、粒细胞计数和C-反应蛋白明显升高，提示机体血象中有炎性反应，考虑出现机会菌感染。再次复查痰培养发现了黏质沙雷氏菌。
图2 胸部CT影像表现
黏质沙雷氏菌（Serratia marcescens）又称灵杆菌，一种产生鲜红色素的细菌，存在于空气和水中，是临床上常见的条件致病菌，在机体免疫功能降低时可引起肺部和尿道感染以及败血症。
近年来，由本菌引起人类感染的报告不断增加[1]，黏质沙雷菌引起的医院感染频度呈逐年增加，且易诱导产酶产生多重耐药，应予以高度重视[2]。
图3 黏质沙雷氏菌
下一步如何治疗？
近几年来沙雷菌耐药株已明显增多，且为多重耐药，曾对沙雷菌有效的抗生素如庆大霉素、氨苄西林、阿米卡星、头孢噻吩等现已有耐药现象。但国内用纸片法测定药敏结果表明，庆大霉素、阿米卡星、哌拉西林和头孢噻吩对沙雷菌仍显示较强的抗菌活性。第3代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物对沙雷菌仍有强大抗菌活性。
临床应用抗生素时应以药敏为依据，选用3代头孢菌素或喹诺酮类。在药敏之前经验性治疗可用阿米卡星联用一种三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。
但是，患者是耐多药肺结核患者，喹诺酮类抗菌药物耐药。目前药敏结果提示黏质沙雷菌对头孢呋肟、头孢噻吩和头孢唑啉等一代和二代头孢菌素耐药率较高；对四代头孢菌素以及亚胺培南、阿米卡星、复方新诺明和环丙沙星的敏感性较好[3]。因患者阿米卡星未见耐药，故选用阿米卡星+第3代头孢菌素头孢曲松钠治疗，半月后咳嗽咳痰明显好转。
沙雷菌肺炎的治疗原则：使用敏感抗生素，促进痰液引流保持呼吸道通畅纠正缺氧，保护心、肾肝功能，加强营养支持及原发病和并发症治疗。
1.抗生素治疗：选用敏感的抗生素是治疗沙雷菌肺炎的关键，近几年来沙雷菌耐药株已明显增多，且为多重耐药。黏质沙雷菌易引起院内流行性感染；黏质沙雷菌导致的败血症患者使用氨基糖苷类药物与亚胺培南/西司他丁、头孢三代、喹喏酮类联用效果显著；黏质沙雷菌的耐药性各单位差异较大，须根据实际情况选用抗生素[4]。
2.对症治疗：促进排痰保持呼吸道通畅，纠正缺氧，要鼓励病人咳痰，必要时雾化吸入，并给支气管扩张剂。吸氧纠正呼衰，保护心、肾、脑、肝功能，防治多脏器衰竭。
3.病因治疗：积极治疗原发病及并发症，加强营养及支持治疗。补足病人所需能量，适当输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白、粒细胞等增强免疫力。
近年来，由黏质沙雷菌引起人类感染的报告不断增加，有易感因素时要考虑黏质沙雷菌院内肺部感染的发生，并及时进行微生物学检查，尽早依药敏结果选用抗菌药物治疗[5]。
参考文献
[1] 王响. 脑脊液中分离出粘质沙雷菌1例报告[J]. 华北煤炭医学院学报,2011,13(5):674-675. DOI:10.3969/j.issn.1008-6633.2011.05.065.
[2]张德忠. 院内粘质沙雷菌感染频度及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2001,11(5):394-395. DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2001.05.038.
[3]徐珊玲,全勇,熊冠泽,等. 肿瘤医院ICU获得性粘质沙雷菌感染的分布及药敏分析[J]. 西部医学,2011,23(11):2123-2124,2127. DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2011.11.020.
[4]信维强,崔虎军,李六亿,等. 11例粘质沙雷菌医院感染的治疗[J]. 中华医院感染学杂志,2004,14(4):473-475. DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2004.04.040.
[5]叶高峰,张书海,田栋辉,等. 粘质沙雷菌所致院内下呼吸道感染分析[J]. 中华医院感染学杂志,2001,11(2):154. DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2001.02.037.
本文来源：医学界呼吸频道
责任编辑：舒豪
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来源：小何健康小秘诀
