摘要：首选抗感染方案：青霉素G ；氨苄西林；氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢唑林；头孢拉定；头孢呋辛；拉氧头孢；头霉素类。
撰稿专家：首都医科大学附属北京地坛医院 孔祥婧
01 肺炎链球菌
（1）青霉素MIC＜2 mg/L。
首选抗感染方案：青霉素G ；氨苄西林；氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢唑林；头孢拉定；头孢呋辛；拉氧头孢；头霉素类。
次选抗感染方案：头孢曲松；头孢噻肟；克林霉素；多西环素；喹诺酮类；阿奇霉素；克拉霉素。
（2）青霉素MIC≥2 mg/L。
首选抗感染方案：头孢噻肟；头孢曲松；左氧氟沙星；莫西沙星；吉米沙星。
次选抗感染方案：氨苄西林；万古霉素；去甲万古霉素；利奈唑胺；头孢洛林。
流感嗜血杆菌
（1）不产β-内酰胺酶
首选抗感染方案：氨苄西林；氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢呋辛；拉氧头孢；头霉素类。
次选抗感染方案：喹诺酮类；多西环素；阿奇霉素；克拉霉素；头孢曲松；头孢噻肟；SMZ-TMP。
（2）产β-内酰胺酶。
首选抗感染方案：阿莫西林/克拉维酸；氨苄西林/舒巴坦；头孢呋辛；头孢噻肟；头孢曲松。
次选抗感染方案：喹诺酮类；阿奇霉素；氨基糖苷类。
03 金黄色葡萄球菌
（1）甲氧西林敏感
首选抗感染方案：苯唑西林；氯唑西林；氨苄西林；阿莫西林/克拉维酸；氨苄西林/舒巴坦；头孢唑林；头孢拉定；头孢呋辛；拉氧头孢；头霉素类。
次选抗感染方案：克林霉素；阿奇霉素；红霉素；克拉霉素；多西环素；米诺环素；头孢噻肟；头孢曲松；头孢吡肟；左氧氟沙星；吉米沙星；莫西沙星。
（2）甲氧西林耐药。
首选抗感染方案：万古霉素；利奈唑胺。
次选抗感染方案：去甲万古霉素；替考拉宁；头孢洛林；替加环素；利福平；磷霉素；SMZ-TMP（用于联合用药，不宜单用）。
04 铜绿假单胞菌
首选抗感染方案：有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类±环丙沙星或±左氧氟沙星或氨基糖苷类。
次选抗感染方案：氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星；如果多重耐药用多黏菌素。
05 肺炎克雷伯菌及肠杆菌科细菌
（1）不产酶
首选抗感染方案：头孢呋辛；头孢噻肟；头孢曲松；β-内酰胺类/酶抑制剂；头霉素类。
次选抗感染方案：头孢吡肟；左氧氟沙星；莫西沙星；吉米沙星；氨基糖苷类。
（2）产ESBL肠杆菌科细菌
首选抗感染方案：碳青霉烯类，哌拉西林/他唑巴坦；头孢哌酮/舒巴坦。
次选抗感染方案：头孢吡肟；替加环素。
（3）高产AmpC酶肠杆菌科细菌
首选抗感染方案：头孢吡肟；
次选抗感染方案：替加环素。
（4）产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌
抗感染方案：多黏菌素E；多黏菌素B
06 不动杆菌属
首选抗感染方案：氨苄西林/舒巴坦；头孢哌酮/舒巴坦；喹诺酮类+阿米卡星或+头孢他啶；碳青霉烯类。
次选抗感染方案：头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星或米诺环素；多黏菌素E；多黏菌素B；替加环素；舒巴坦+米诺环素、多黏菌素E、阿米卡星或碳青霉烯。
07 肺炎支原体
首选抗感染方案：多西环素；米诺环素；左氧氟沙星；莫西沙星。
次选抗感染方案：阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星。
08 肺炎衣原体
首选抗感染方案：阿奇霉素；克拉霉素；红霉素；左氧氟沙星；莫西沙星。
次选抗感染方案：多西环素；米诺环素；吉米沙星。
09 军团菌
首选抗感染方案：阿奇霉素；红霉素；左氧氟沙星；吉米沙星；莫西沙星。
次选抗感染方案：多西环素；克拉霉素；米诺环素；SMZ-TMP；上述喹诺酮类+利福平或阿奇霉素。
10
曲霉
首选抗感染方案：伏立康唑；两性霉素B；两性霉素B脂质体
次选抗感染方案：伊曲康唑；卡泊芬净；米卡芬净；泊沙康唑
11
毛霉
首选抗感染方案：两性霉素B；两性霉素B脂质体
次选抗感染方案：泊沙康唑
12 常见耐药菌
（1）革兰阳性球菌
1) MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）：糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺
2) VRE（耐万古霉素肠球菌）：利奈唑胺或替考拉宁
（2）肠杆菌科
1) 产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）的肠杆菌科细菌
轻中度感染：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）、β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）。
中重度感染：碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南），或
联合治疗方案：碳青霉烯类+喹诺酮类或氨基糖苷类，β-内酰胺酶抑制剂合剂+喹诺酮类或氨基糖苷类
2) CRE（对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌）
主要治疗药物：多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E)、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦
联合治疗药物：磷霉素、氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）
当碳青霉烯类MIC为4～16 μg/ml时，需与其他药物联合使用；增加给药次数或剂量，延长滴注时间；
当碳青霉烯类MIC＞16 μg／ml时，应避免使用；
当多黏菌素B或E的MIC≤2 μg/ml时可使用，XDR（广泛耐药）或PDR（全耐药）菌感染时可同时辅助吸入多黏菌素E；
当多黏菌素B或E MIC＞2 μg/ml，联合使用敏感药物（如磷霉素、替加环素）。因缺乏证据，当MIC＞8 μg/ml时需慎用；
联合治疗方案
含碳青霉烯类方案：碳青霉烯类+多黏菌素或替加环素；碳青霉烯类+多黏菌素+替加环素
不含碳青霉烯类方案：替加环素+氨基糖苷类或磷霉素；多黏菌素+替加环素或磷霉素；氨基糖苷类+磷霉素或氨曲南。
（3）非发酵菌
1) 铜绿假单胞菌
具有抗铜绿假单胞菌活性药物：头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）、β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素、异帕米星）、氨曲南、多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）
单药治疗：非MDR（多重耐药）轻症患者且无明显基础疾病时，可单独应用除氨基糖苷类外的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物。
联合方案
MDR菌
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素
多黏菌素+β-内酰胺类、环丙沙星、磷霉素
氨基糖苷类+环丙沙星、左氧氟沙星
XDR菌
多黏菌素B+β-内酰胺类+环丙沙星、磷霉素
XDR或PDR菌引起的肺炎：可在静脉用药的基础上，雾化吸入氨基糖苷类（如妥布霉素、阿米卡星）、多黏菌素E；
双β-内酰胺类联用：头孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦；头孢他啶或头孢吡肟+氨曲南。
对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌
多黏菌素；多黏菌素+β-内酰胺类，或环丙沙星，或磷霉素，或碳青霉烯类；β-内酰胺类+氨基糖苷类，或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星，或左氧氟沙星
2) 鲍曼不动杆菌
可供选择的药物：舒巴坦及其合剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南）、多黏菌素类（B或E)、替加环素、四环素类（米诺环素、多西环素）、氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）
对非MDR感染，可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗菌药物。
对XDR或PDR，采用联合方案：
舒巴坦及其合剂+多黏菌素，或替加环素，或多西环素，或碳青霉烯类；
多黏菌素+碳青霉烯类；
替加环素+碳青霉烯类，或多黏菌素；
舒巴坦及其合剂+多西环素+碳青霉烯类；
舒巴坦及其合剂+替加环素+碳青霉烯类；
亚胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素或妥布霉素
对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌：多黏菌素、舒巴坦及其合剂、替加环素；
常用联合方案：多黏菌素+舒巴坦及其合剂，碳青霉烯类，利福平，氨基糖苷类，或替加环素。
3) 嗜麦芽窄食单胞菌
供选择的药物：磺胺甲噁唑／甲氨苄啶、β-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星）、替加环素、四环素类（米诺环素、多西环素）、头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）
联合治疗方案
磺胺甲噁唑/甲氨苄啶+替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或氟喹诺酮类，或四环素类，或头孢他啶，或多黏菌素；
氟喹诺酮类，或多黏菌素+替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或头孢他啶。
抗感染疗程
抗感染治疗一般可于热退2～3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
通常轻、中度肺部感染的患者疗程5～7 d,重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21天。
本文来自首都医科大学附属北京地坛医院陈志海教授组稿的
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编辑 元璐
审核 李妍
排版 蒋雨彤
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