摘要：波音737，这个名字在全球航空旅客的耳中几乎无人不晓。自1967年首次投入运营以来 ，它凭借着卓越的可靠性、安全性和简洁的设计，成为了世界上最畅销的商业喷气式客机，是无数航空公司机队中的绝对主力 。从最初的“Original”系列（737-100/-200），

波音737，这个名字在全球航空旅客的耳中几乎无人不晓。自1967年首次投入运营以来 ，它凭借着卓越的可靠性、安全性和简洁的设计，成为了世界上最畅销的商业喷气式客机，是无数航空公司机队中的绝对主力 。从最初的“Original”系列（737-100/-200），到后来的“Classic”系列（737-300/-400/-500），再到“Next Generation”（NG）系列（737-600/-700/-800/-900），以及最新的737 MAX系列，这款飞机不断融入重要的经验教训和技术进步，每一代新机型都在不断发展 。它的身影遍布全球各大机场，成为了现代航空运输名副其实的“常青树”。

然而，在这辉煌的成功背后，波音737家族也并非完美无瑕。截至2024年2月，涉及所有737型号的航空事故和事件总计已达529起，共导致5779人遇难，234架飞机完全损毁 。这些冰冷的数字背后，是一幕幕令人心碎的悲剧，也是一次次对航空安全的严峻拷问。一些事故震惊了世界，暴露出从设计缺陷到系统性失误等一系列关键问题。这款我们如此熟悉的飞机，它的安全记录究竟如何？那些曾经的空中悲剧，又能给我们带来哪些深刻的警示？

波音737的巨大保有量和飞行时数，在某种程度上使其遭遇事故的绝对数量显得突出。但这并不能掩盖特定型号或特定时期内，由于设计、制造或运营维护等环节出现的问题而导致的事故集中爆发。深入探究这些空难，我们会发现，不同年代的737似乎面临着各自独特的安全挑战，例如早期经典机型的方向舵问题，以及MAX系列臭名昭著的MCAS系统。这似乎揭示了一个规律：技术的进步并非总能带来风险的线性降低，新的复杂性往往伴随着新的、未曾预料到的隐患。

在波音737漫长的服役历史中，一些因设计缺陷导致的空难尤为触目惊心，它们不仅造成了惨重的人员伤亡，也深刻影响了航空制造业的规范和监管。

737 MAX系列的诞生，源于波音公司应对其主要竞争对手空中客车A320neo的巨大市场压力 。为了加快研发和交付速度，波音在737 MAX的设计上做出了一些关键性的，却在日后被证明是灾难性的决定 。

2018年10月29日，印度尼西亚狮子航空公司一架全新的波音737 MAX 8型客机（航班号JT610）从雅加达起飞后不久坠入爪哇海，机上189人全部遇难 。仅仅五个多月后，2019年3月10日，埃塞俄比亚航空公司另一架同型号客机（航班号ET302）在起飞后不久坠毁，机上157人无一生还 。在不到半年的时间里，两起几乎全新的737 MAX 8飞机以相似的方式坠毁，共造成346人死亡，这在全球航空界引发了巨大的震动和恐慌 。

调查迅速指向了一个名为“机动特性增强系统”（MCAS）的飞行控制软件。MCAS的设计初衷是为了让737 MAX在飞行特性上更接近老款737，从而减少飞行员重新培训的成本和时间 。然而，这个系统存在一个致命缺陷：它仅依赖于单个迎角传感器（AoA sensor）的数据来判断飞机是否可能失速 。一旦这个唯一的传感器发生故障，向MCAS提供错误的高迎角数据，系统就会被激活，反复强迫飞机机头向下俯冲，即使飞行员试图手动拉起飞机，MCAS也会再次介入，最终导致飞机失控坠毁 。

更令人震惊的是，波音公司在最初并未向航空公司和飞行员充分披露MCAS系统的存在及其工作原理，相关的飞行员培训也严重不足 。直到狮航空难发生后，波音才向飞行员发布了关于MCAS可能导致俯冲的指令，但仍未完全揭示该系统的复杂性和潜在风险 。这种信息的不透明，使得飞行员在面对MCAS异常激活时，如同被软件“愚弄”了一般，难以有效应对。

在埃塞俄比亚航空ET302空难的调查中，美国国家运输安全委员会（NTSB）与埃塞俄比亚事故调查局（EAIB）在具体原因上还存在分歧。EAIB认为飞机生产时就存在的电气问题导致迎角传感器加热器失效，进而输出错误数据触发MCAS 。而NTSB则认为，迎角传感器的错误输出是由于鸟击导致其叶片分离造成的 。这种调查结论上的差异，也反映出空难调查的复杂性。

接连两起空难的惨痛教训，以及对MCAS系统缺陷的曝光，最终导致了全球范围内737 MAX机队的停飞。值得注意的是，中国民航局率先做出了停飞决定，随后其他国家和地区的航空管理机构才陆续跟进，这在一定程度上挑战了美国联邦航空管理局（FAA）在全球航空安全监管领域的传统权威地位 。这次危机给波音公司带来了高达200亿美元的直接损失和600亿美元的间接损失，其声誉也遭受了重创 。

737 MAX的悲剧，不仅仅是技术层面的失败，更深层次地暴露了在巨大的商业竞争和生产进度压力下，安全标准可能被侵蚀的风险 。MCAS系统作为一个高度自动化的系统，其设计初衷是在后台默默工作，然而其灾难性的故障模式却未能被飞行员充分理解和应对，这凸显了复杂自动化系统在缺乏足够透明度和培训时的巨大风险 。

上世纪90年代，波音737经典型飞机（主要是737-200和737-300型号）也曾遭遇过一个令人不寒而栗的设计缺陷——方向舵问题 。

1991年3月3日，美国联合航空公司UA585航班（737-200型）在科罗拉多斯普林斯进近时突然向右翻滚并俯冲坠地，机上25人全部遇难 。三年后的1994年9月8日，全美航空公司USAir427航班（737-300型）在匹兹堡附近发生类似事故，飞机突然向左翻滚失控，132名乘员无一生还 。这两起事故的共同特征是飞机在飞行关键阶段突然发生剧烈的、非指令性的方向舵偏转，飞行员完全无法控制。

事故调查过程异常艰难。UA585空难的初步调查因方向舵动力控制单元（PCU）损坏严重而未能确定原因 。直到USAir427空难发生，以及至关重要的1996年东方风航空（Eastwind Airlines）Flight 517航班（737-200型）事件后，真相才逐渐浮出水面。东方风517航班在进近时也遭遇了两次方向舵突然偏转，但幸运的是飞行员最终控制住了飞机并安全着陆，机上仅一人受轻伤 。这次事件使得调查人员能够获得完整的PCU进行检测，并听取了飞行员的亲身经历。

最终，NTSB确定，这些事故是由于方向舵PCU内部的一个双伺服阀存在设计缺陷。在特定情况下，尤其是当冰冷的PCU突然注入热的液压油时（即“热冲击”效应），伺服阀的次级滑阀可能会卡住，导致主滑阀移动到使方向舵向飞行员指令相反方向偏转的位置 。波音737采用的单方向舵操纵面和单个PCU的设计，与其他同时代双发大型运输机有所不同，这意味着一旦这个单一的PCU发生故障，后果不堪设想 。

方向舵问题的解决，依赖于多起事故的警示、调查人员的执着，以及东方风517航班这样一次“幸存者”事件提供的关键证据。如果不是这次非致命事件，诊断出“热冲击”这一精确的故障机制可能会更加漫长。这也从一个侧面反映出，早期飞行数据记录器（FDR）的精度有限，其记录的操纵输入间隔较大，使得波音公司一度可以将事故原因归咎于飞行员操作失误，而非设计缺陷，从而延误了真相的查明 。最终，FAA下令对所有在役737飞机的PCU进行更换，并制定了新的飞行员培训方案，以应对非指令性操纵面活动 。

除了设计缺陷，人为因素、系统性失误以及极端外部环境等也在波音737的空难史中扮演了重要角色。这些事故同样带来了惨痛的教训。

2005年8月14日，希腊太阳神航空公司（Helios Airways）522航班（波音737-300型）从塞浦路斯飞往雅典途中，酿成了一起被称为“幽灵飞行”的骇人空难，机上121人全部遇难 。

这起悲剧的根源在于一个看似微小的疏忽：飞机在起飞前的维护中，地面工程师将客舱增压模式选择器置于“手动”（MANUAL）位置进行增压测试后，忘记将其拨回“自动”（AUTO）位置 。而飞行机组在起飞前检查单的执行过程中，也未能发现这一致命的错误 。

随着飞机爬升，客舱内的气压逐渐降低。当飞机通过约12040英尺高度时，客舱高度警告喇叭鸣响 。然而，这个警告声与起飞形态警告（提示飞机未处于正确起飞状态，通常只在地面响起）的声音完全相同。机组错误地将客舱高度警告识别为起飞形态警告，未能采取正确的应对措施，如停止爬升、戴上氧气面罩等 。

随后，由于缺氧，飞行员逐渐丧失了意识。飞机在自动驾驶仪的控制下继续爬升并保持在巡航高度，但驾驶舱内已无人应答。希腊空军派出的F-16战斗机拦截后，发现副驾驶 slumped over controls，客舱氧气面罩已经脱落 。令人扼腕的是，一名名叫安德烈亚斯·普罗德罗姆（Andreas Prodromou）的男性空乘人员，凭借便携式氧气瓶保持清醒，在飞机燃料耗尽前进入驾驶舱，试图控制飞机。尽管他尽力将飞机导向无人区域，避免了地面伤亡，但最终飞机还是因燃料耗尽而坠毁 。

太阳神航空522航班的悲剧，将航空安全中人机界面设计的缺陷和人为失误的严重性暴露无遗。一个模棱两可的警告系统——用同一种声音指示两种截然不同的紧急情况——制造了一个致命的陷阱 。同时，地面维护人员和飞行机组在标准操作程序和检查单执行上的疏忽，也敲响了警钟，显示了即使在常规操作中，人为差错也可能导致灾难性后果 。空乘普罗德罗姆在绝境中的英勇行为，虽然未能挽救飞机，却展现了人性的光辉，为这起悲剧增添了一丝悲壮的色彩。太阳神航空522号航班事故

2004年1月3日，埃及闪光航空公司（Flash Airlines）604航班（波音737-300型）在夜间从沙姆沙伊赫起飞后不久便坠入红海，机上148人全部遇难 。

根据记录，飞机起飞后进行左转，随后自动驾驶仪接通，但紧接着又突然断开。机长发出了一声难以理解的惊呼后，飞机开始向右大坡度滚转，最大滚转角达到111度，最终失速坠海 。

NTSB和法国航空事故调查局（BEA）的调查结论倾向于飞行员在夜间起飞后遭遇空间定向障碍，即在缺乏清晰外部视觉参照的情况下，飞行员对飞机姿态的感知与实际情况发生偏差。同时，调查报告指出，副驾驶可能由于经验不足或碍于驾驶舱等级文化，未能及时有效地挑战机长的错误操作，机组的训练水平也被认为存在不足 。然而，埃及方面的调查则更倾向于飞机存在机械故障，导致了调查结论上的分歧 。

这起事故凸显了在特定飞行条件下（如夜间、水上、缺乏地标）空间定向障碍的风险。同时，驾驶舱资源管理（CRM）的重要性再次被强调。如果副驾驶因为经验或文化因素而不敢或不愿果断介入，那么机组作为一个整体的安全屏障就可能失效。机长拥有约7500小时的飞行经验，而副驾驶的总飞行时间不足800小时，这种巨大的经验差距可能加剧了沟通障碍 。此外，自动驾驶仪模式的复杂转换（如从航向选择模式自动过渡到控制盘操纵横滚模式CWS-R）也可能在关键时刻造成飞行员的困惑 。不同国家调查机构对事故原因认定存在分歧，也反映出国际空难调查中可能存在的国家利益或不同分析框架带来的复杂性。闪光航空604号航班事故

2006年9月29日，巴西戈尔航空公司（GOL Transportes Aéreos）1907航班（波音737-800型）在亚马逊雨林上空约37000英尺高度，与一架反向飞行的巴西航空工业莱格赛600型公务机发生空中相撞，导致737客机上154人全部遇难。莱格赛公务机虽严重受损，但奇迹般地安全着陆，机上7人幸存 。这是波音737NG系列的首起机体损失事故，也是737-800机型的首起致命空难 。

事故的核心问题在于，两架飞机在同一高度（FL370）相向飞行。调查显示，莱格赛公务机的应答机和空中防撞系统（TCAS）在事发前可能未正常工作或未被其机组正确监控 。

这起事故的调查再次出现了不同机构间的争议。巴西航空事故调查与预防中心（CENIPA）认为，空中交通管制员（ATC）的失误以及莱格赛公务机美国籍飞行员的错误（包括未能意识到TCAS未激活）是主要原因 。而代表公务机制造国和飞行员国籍的NTSB则认为，双方机组都操作得当，问题主要出在巴西的空中交通管制系统 。当时，巴西民航系统正经历所谓的“空中混乱”时期，快速增长的航班需求给老化的空管基础设施和人员带来了巨大压力 。

戈尔航空1907航班的悲剧，清晰地展示了即使在拥有多重安全保障（ATC、应答机、TCAS）的现代航空体系中，一系列跨层级的故障或沟通不畅仍可能导致灾难。这正是航空安全领域著名的“瑞士奶酪模型”所描述的情景：每一层安全措施都可能存在漏洞，当这些漏洞不幸在同一时间点被穿透时，事故便会发生。此外，GPS等先进导航技术使得飞机能够以极高精度沿着航路飞行，这在提升效率的同时，也 paradoxically 增加了在高度间隔失效时的碰撞风险，催生了诸如“战略性横向偏置程序”（SLOP）等预防措施 。然而，这些技术的有效应用，最终仍离不开人和系统的可靠表现。巴西戈尔航空1907号航班事故

除了上述因重大设计缺陷或复杂人为因素导致的空难外，波音737系列还遭遇了其他多种类型的事故，同样造成了重大损失。

例如，2010年5月22日，印度快运航空公司812航班（波音737-800型）在印度门格洛尔的“桌面型跑道”降落时，因进近不稳定，尽管副驾驶多次呼叫“复飞”，机长仍继续着陆，导致飞机冲出跑道坠入山谷，158人遇难 。这类事故凸显了在特殊地理条件跑道（如桌面型跑道，其末端缺乏足够的缓冲区域）进行操作时，严格遵守稳定进近标准和果断决策的重要性。

备受关注的还有2022年3月21日中国东方航空公司MU5735航班（波音737-800型）的空难。飞机在巡航阶段突然以极高速度急剧俯冲坠毁，机上132人全部遇难 。截至2025年3月，中国民航局的最终调查报告尚未公布，事故的确切原因仍在调查中，但其罕见的坠落方式引发了全球航空界的广泛关注和猜测。

此外，波音737的事故记录中还包括了因鸟击（如2024年济州航空事故 ）、被错误击落（如2020年乌克兰国际航空公司在伊朗被击落 ）、地面起火或维护中起火（如2001年泰国国际航空公司、2012年科伦登航空公司、2015年SCAT航空公司事故 ）以及恶劣天气等多种原因造成的悲剧。这些多样化的事故类型表明，航空安全是一个涉及飞机设计、制造、维护、运营、空管、人员培训以及外部环境等多个方面的复杂系统工程。

表1：精选波音737重大空难

(注：上表仅为部分重大事故，具体细节和官方调查结论请参考权威机构报告。)

航空业的发展史，在某种程度上也是一部从事故中吸取教训、不断改进安全措施的历史。波音737系列漫长的服役生涯中发生的诸多空难，虽然带来了巨大的伤痛，但也成为了推动航空安全进步的“学费”。正如波音公司自身所述，737家族的安全记录随着每一代机型的推出而有所改善 。

针对737 MAX危机，波音公司在监管机构的强力监督下，对MCAS系统进行了软件升级，改进了飞行员培训课程，并承诺加强内部质量控制体系 。FAA也加强了对波音生产和认证环节的审查 。波音公司表示，他们设立了新的质量改进目标，投资建立了鼓励员工报告安全隐患的“畅所欲言”系统，并为所有员工增加了强制性的产品安全和质量培训 。

对于上世纪90年代的方向舵问题，通过对PCU的重新设计和更换，以及加强飞行员应对非指令性方向舵偏转的训练，成功解决了这一隐患。据称，自相关部件改进后，未再发生类似的方向舵反转事件 。

更广泛而言，每一次空难调查都会推动飞行数据记录器（黑匣子）技术的进步，使其能够记录更多、更精确的数据，为事故分析提供有力支持。驾驶舱资源管理（CRM）的理念和培训也不断深化，旨在改善机组成员间的沟通协作，减少人为失误。维护规程和适航指令的更新，也都是从事故中总结经验教训的直接成果。

然而，航空安全的追求永无止境。即便在MAX危机之后，波音公司依然面临着对其企业文化的质疑，即是否将利润置于安全之上 。2024年1月阿拉斯加航空公司一架737 MAX 9飞机发生的门塞（door plug）空中脱落事件，再次将波音的质量控制问题推向风口浪尖 。这表明，建立并维持一种将安全置于首位的企业文化，需要持续不懈的努力和外部的严格监督 。

许多重大的安全改进，往往是在付出惨痛代价之后才得以实现。这并非否定航空业在主动预防方面所做的努力，但现实是，一些系统性的、深层次的问题，往往需要重大事故的冲击才能被充分暴露和彻底解决。从这个角度看，那些失事的飞机，在某种意义上成为了航空安全进步道路上的“墓碑”，标记着一个又一个被吸取的教训。

同时，737 MAX危机也凸显了航空安全标准和监管审查的全球化趋势。一个地区或一个制造商的安全疏失，会迅速引发全球性的连锁反应，促使各国航空管理机构独立采取行动，而非仅仅依赖传统航空强国的判断。

回顾波音737系列飞机的空难史，我们不应忘记，尽管发生了这些悲剧，航空旅行在统计学上仍然是目前最安全的出行方式之一。波音737作为一款保有量巨大、服务数十年的机型，其飞行安全记录的演变，是整个航空业安全发展的一个缩影。

从这些代价高昂的教训中，我们可以提炼出一些核心启示：

每一次空难都是对逝去生命的沉痛哀悼，也是对航空安全从业者的鞭策。公众对航空安全的信任，如同瓷器般珍贵而易碎，一旦受损，重建将是一个漫长而艰难的过程 。而那些敢于揭露问题的“吹哨人”和坚持独立调查的机构，其价值在维护航空安全体系的健康运转中不可或缺 。

追求航空安全的旅程没有终点。它是一条通过不断学习、保持警惕和持续改进而铺就的道路。每一次平安起降的背后，都凝聚着无数血的教训和不懈的努力。只有铭记历史，才能更好地守护未来天空的安宁。

来源：無亮纪实