摘要：低血糖是2型糖尿病（T2DM）管理之路的“拦路虎”之一，如何在血糖控制和最小化低血糖风险之间取得平衡是内分泌医师非常关注的问题。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）凭借着整体安全性良好、低血糖风险低等优势，被国内外指南/共识推荐为老年T2DM患者的一线用药。近日
导语
低血糖是2型糖尿病（T2DM）管理之路的“拦路虎”之一，如何在血糖控制和最小化低血糖风险之间取得平衡是内分泌医师非常关注的问题。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）凭借着整体安全性良好、低血糖风险低等优势，被国内外指南/共识推荐为老年T2DM患者的一线用药。近日，DPP-4i家族迎来新成员——我国自主研发的 1 类创新药DPP-4i普卢格列汀获国家药品监督管理局批准用于T2DM治疗。为此，本刊特邀北京协和医院肖新华教授围绕糖尿病患者低血糖危害和管理现状，以及普卢格列汀治疗T2DM的临床获益分享真知灼见。本文整理访谈精要，以飨读者。
糖尿病患者的低血糖风险
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医脉通：低血糖是糖尿病患者降糖治疗常见的不良反应之一。请您谈谈，低血糖给糖尿病患者带来哪些不良影响？肖新华教授：
在糖尿病管理过程中，既要重视高血糖，也要重视低血糖。对于糖尿病患者而言，一次严重的低血糖可能会抵消长期血糖控制所带来的益处。临床上，低血糖会给糖尿病患者带来诸多不良影响：
首先，低血糖是糖尿病患者实现血糖达标的重要障碍。引起低血糖的原因有很多，如进食不规律、用药不合理、运动量过大等，发生低血糖以后患者会感觉到很难受，可能会通过多食来预防低血糖，进一步导致血糖波动以及体重增加，也有些患者因为感到难受会拒绝用药或者自行停药，从而影响血糖达标。
其次，低血糖与多种不良预后密切相关，增加相关医疗费用。低血糖发作可能会增加患者发生心肌梗死、心律不齐、心肌缺血等心血管事件和自主神经系统功能异常的风险。反复的低血糖将引起血糖的频繁波动，从而导致微血管和大血管病变的发生和发展，并且严重影响患者的生活质量。低血糖本身也会导致住院风险增加，使医疗花费进一步增加。国内一项多中心回顾性队列研究显示，发生低血糖可显著增加T2DM患者就诊次数和治疗费用。
总之，低血糖不仅影响血糖达标，也增加了多方面的危险与负担。因此，在糖尿病的管理中有必要加强对低血糖的防控，既要关注降糖疗效，也要及时发现、控制低血糖的发生发展。
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用药有道
DPP-4i低血糖风险低，位居老年糖尿病一线用药
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医脉通：请您结合临床实践经验，谈谈目前糖尿病低血糖临床管理现状？为了使患者低血糖风险最小化，在选择降糖药物时应该遵循哪些治疗原则？肖新华教授：
引起糖尿病患者低血糖的原因众多，除了前面提到的饮食不规律，用药不合理也是重要原因之一，例如一些磺脲类的促胰岛素分泌的药物，或者是胰岛素制剂，这些药物如果与饮食或运动不匹配的话，非常容易引起低血糖。这也是为什么在糖尿病管理中强调患者践行规律的生活方式管理，患者用药宜从小剂量开始。另外，在治疗过程中要注意患者血糖的监测，以及早发现、预防低血糖的发生。
老年糖尿病患者在降糖治疗过程中更易出现低血糖。老年患者随着年龄的增长，身体各个器官的功能都会下降，对低血糖的反应能力下降，而且自我管理能力相对年轻患者也较差。因此，老年患者低血糖的防控一直备受临床关注。那如何防控呢？除了规律的饮食、运动以外，在药物的选择方面非常重要。对于低血糖高风险人群（如老年患者），应尽量选择低血糖风险少的药物，例如DPP-4i、SGLT-2i、二甲双胍等。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》推荐DPP-4i、SGLT-2i和二甲双胍作为老年T2DM患者的一线用药4。需要注意的是，对于已经发生低血糖的T2DM患者，应重新评估患者目前的血糖控制目标是否太过严格，并重新调整治疗方案，以降低其未来再次发生低血糖的风险。
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“泽”优之选
新型DPP-4i普卢格列汀助力T2DM安全有效降糖
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医脉通：您刚提到DPP-4i不增加低血糖风险。据悉，我国自主研发的1类创新药DPP-4i普卢格列汀近日正式获得国家药品监督管理局批准用于T2DM治疗。您能为我们简单介绍一下这款药物的特点吗？肖新华教授：
DPP-4i目前在临床中已经获得广泛的应用，其整体安全性良好，患者使用的满意度还是不错的。新型DPP-4i普卢格列汀是获得国家“重大新药创制”专项支持，拥有自主知识产权的 1 类创新药，其在化学结构引入氟原子，活性与选择性大大提高，对DPP-4具有高选择性和强抑制性临床前研究结果显示普卢格列汀几乎不经过CYP450酶代谢，也不是P糖蛋白（P-gp）底物。临床上，糖尿病患者常伴有多种合并症，且这些合并症的治疗药物大多会经过CYP450酶代谢，或者是P-gp底物。因此，普卢格列汀与这些药物合用时药物相互作用风险相对比较小5。此外，普卢格列汀每日一次，服用便捷，与主要经过CYP450酶代谢或经P-gp转运药物联用时，无需调整剂量。A
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医脉通：普卢格列汀在中国的获批主要基于其两项关键性Ⅲ期临床研究。您作为普卢格列汀联合二甲双胍治疗T2DM的Ⅲ期临床研究的主PI，能否请您介绍一下这项研究的主要结果及临床意义？肖新华教授：
普卢格列汀上市前进行了两项Ⅲ期临床研究，我这一项是多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，在中国的30个中心进行，旨在评估普卢格列汀联合二甲双胍治疗T2DM患者的有效性和安全性。结果显示：
降糖疗效确切：普卢格列汀100mgQD+二甲双胍治疗24周后，HbA1c水平显著降低（去除安慰剂效应）降幅达0.63%（p；并且50.0%的患者HbA1c≤7%（vs. 安慰剂21.1%）；空腹血糖（FPG）和餐后2h血糖（2h-PPG）分别降低0.7mmol/L，1.73mmol/L（去除安慰剂效应）整体耐受性良好，无低血糖发生：普卢格列汀+二甲双胍组与安慰剂+二甲双胍组不良事件的发生率相似。两组均未出现药物性低血糖该研究为普卢格列汀在T2DM患者中的有效性和安全性提供了有力的支持。DPP-4i整体安全性良好、低血糖风险低、胃肠道不良反应也较少，是国内外指南/共识推荐的老年T2DM患者的一线用药。新型DPP-4i普卢格列汀对DPP-4具有高选择性和强抑制性，经证实降糖疗效确切，低血糖发生风险低，并且药物相互作用风险小，服用便捷，目前已在中国正式上市，将惠及中国广大T2DM患者。
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专家简介
肖新华 教授
北京协和医院内分泌科 医学博士 主任医师 教授 博士导师
中国研究型医院学会糖尿病学专委会主任委员
中华医学会糖尿病学分会常委兼副秘书长，糖尿病营养学组组长
中国老年保健协会糖尿病分会 会长
北京医学会糖尿病分会候任主任委员
中国代谢病防治协同创新平台副理事长
中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员
荣获2020年首届“人民好医生-科技创新典范奖”
荣获2021年度医师报中国十大医学影响力专家
兼任《中华糖尿病杂志》副总编辑，《医学参考报内分泌专刊》副主编、Diabetes Research and Clinical Practice中文版副主编在PNAS, Diabetes Care和Metabolism等发表Sci文章150余篇主持申请多项国家级科研课题，获省部级科技成果奖5次
任国家科技奖评审专家，国家自然基金评审专家，北京市科学技术奖励评审专家主要研究方向糖尿病发病机制及早期防治，特殊糖代谢异常分子遗传学研究
参考文献
[1]中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志, 2012,28(8) : 619-623.[2]Yue X, et al. Value Health Reg Issues 2020,21:17-21.
[3]李慧
，等.中华内分泌代谢杂志, 2023,39(4) : 297-301.[4]国家老年医学中心.中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）[J].中华糖尿病杂志, 2024,16(2): 147-189.
[5]普卢格列汀研究者手册
[6]Xu J, et al. Diabetes Obes Metab. 2022 Nov;24(11):2232-2240.
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来源：医脉通内分泌科
