摘要：2025 年春，36 岁的建筑工人李明（化名）第五次被推入手术室。此刻的他已从当年能举起 182 公斤杠铃的壮汉，瘦成体重不足 60 公斤的 "纸片人"。监护仪上血氧饱和度勉强维持在 90%，喉咙里发出因食管狭窄导致的喘鸣音，胸部CT 影像里，他的左肺被厚达
2025 年春，36 岁的建筑工人李明（化名）第五次被推入手术室。此刻的他已从当年能举起 182 公斤杠铃的壮汉，瘦成体重不足 60 公斤的 "纸片人"。监护仪上血氧饱和度勉强维持在 90%，喉咙里发出因食管狭窄导致的喘鸣音，胸部CT 影像里，他的左肺被厚达 1 厘米的钙化胸膜完全包裹，纵隔里的主动脉、食管像被浇筑了水泥般动弹不得。
"这是我见过最诡异的胸膜钙化。" 主刀的胸外科专家张主任盯着屏幕喃喃自语。谁能想到，这场持续五年的 "石化危机"，竟始于一场看似普通的健身意外......
（一）被忽视的 "小伤"6年前的夏天，30 岁的李明在健身房遭遇杠铃滑落事故，182 公斤的重量砸在右肩。急诊 X 光片显示肋骨未见骨折，医生开了止痛药便让他回家。然而三个月后，每当阴雨天气，左胸便传来针刺般疼痛，非甾体抗炎药只能短暂缓解。
"当时以为是肌肉拉伤，谁会想到是癌症前兆？" 李明妻子回忆时仍充满懊悔。但更诡异的症状接踵而至：2022 年初，他发现吃馒头时总有哽噎感，半年后连喝粥都困难，体重骤降9斤。当地医院的食管造影提示 "食管痉挛"和反流，胃镜却未发现黏膜异常 ——此时，医生们尚未意识到，真正的 "凶手" 藏在食管之外。
（二）钙化阴影的出现2023 年春，因持续胸痛复查胸片的李明，第一次被发现左胸膜钙化。"就像胸膜上贴了层蛎壳。" 放射科医生的描述让全家人心惊。胸部 CT 进一步揭示：左胸膜增厚钙化超过 1cm，后纵隔出现包裹食管的钙化肿块，右侧膈肌也见斑块状钙化。
不过，李明的全血细胞计数及血清葡萄糖、电解质、钙、磷、镁、蛋白质和白蛋白水平均正常。碱性磷酸酶轻度增高为236U/升（参考范围45-115）。肺功能检查结果大致正常。结核菌素皮肤试验呈阴性。改良钡餐吞咽检查显示食管胃交界处远端食管高度狭窄。食管镜检查显示在 40 厘米处有紧密的环形外压性狭窄，内镜无法通过，黏膜无病变。
"会不会是结核？" 住院医师提出第一个假设。但结核菌素试验阴性、痰培养无结核菌，排除了这个可能。为了明确诊断，胸外科团队决定进行左肋骨切除和胸膜活检。活检标本病理检查显示反应性纤维组织伴骨化，未见病原体和癌细胞。胸水细胞学检查显示间皮细胞和淋巴细胞。标本在厌氧肉汤中培养出痤疮丙酸杆菌，其他培养均无细菌生长。
（一）第二次活检：误入歧途的感染猜想离第一次手术仅仅过去了4个月，李明因食管外压性狭窄切除术再次住院。体格检查显示左侧呼吸音和胸壁活动度明显减弱。全血细胞计数；血清葡萄糖、电解质、白蛋白、维生素 D、甲状旁腺激素、铁、铁结合力、维生素 B12、叶酸、胆红素、丙氨酸和天冬氨酸转氨酶水平；凝血功能和肾功能检查；血清蛋白电泳均正常。抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗 Scl-70 抗体阴性。血液筛查人类T细胞淋巴瘤病毒I 型（HTLV-I）抗体呈阳性。免疫印迹试验结果不确定。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测为阴性。
第二次手术中，在左侧第六肋间切口显示胸膜钙化厚度超过1厘米，导致左肺无法暴露。于是手术方案改成从右侧开胸术，术中显示下叶脏层胸膜有薄片状钙化斑，膈肌胸膜下骨形成，后纵隔钙化肿块包绕食管、下肺韧带、腔静脉和主动脉。使用钬激光切开环绕食管的钙化组织，使食管得以松解。松解后，60号法式扩张器顺利通过食管。对右下叶进行楔形活检。
活检的组织病理检查显示密集的纤维炎症过程，伴有急性和慢性炎症、局灶性坏死和骨化，未发现微生物。标本培养在硫乙醇酸盐肉汤管中生长出丙酸杆菌属，真菌培养中生长一个青霉菌落。以及烟曲霉、甘蔗嗜热放线菌、念珠嗜热放线菌、普通嗜热放线菌、绿色糖单孢菌、直肠糖多孢菌（又称为微小多孢菌）和鸽子血清抗体检测均为阴性。
这次手术后李明吞咽困难的症状改善只有1 个月，随后复发，呼吸困难日益恶化。换了一家医院，进行纤维食管镜检查发现食管下段狭窄复发。扩张术失败并导致浅表黏膜损伤。心电图显示窦性心律、非病理性下壁 Q 波、不完全性右束支传导阻滞以及非特异性ST段和T波异常。骨密度测定正常。
（二）第三次开胸手术活检：仍然没有答案，痛苦仍在持续1个月后，患者再次住院；行第三次手术，这一次是右侧开胸术切除后纵隔钙化、食管下段外侧悬吊术和食管折叠术。组织病理检查显示纤维化延伸至胸壁软组织，平滑肌束附近有多个活跃的软骨内骨化灶。免疫组化显示角蛋白染色阴性。出院后，患者接受了 4 周的口服皮质类固醇治疗。
时间来到了2024年初，李明的吞咽困难和呼吸困难逐渐复发。在接下来的 9 个月里，患者接受了四次食管胃十二指肠镜检查和扩张术。呼吸困难进行性加重，患者已无法继续工作。无咳嗽或咳痰。到了2024年9月，患者肺功能检查为重度限制性通气功能障碍。超声心动图未发现异常。
与此同时，李明开始出现持续 4-5 分钟的头晕发作，无意识丧失，伴有四肢无力，遂入住另一家医院。直立位生命体征显示轻度体位变化。心电图显示窦性心动过速。静息超声心动图以及脑和颈椎磁共振成像（MRI）均正常。遥测、脑电图以及皮质醇、肌酸激酶和肌钙蛋白水平均正常。脑电图正常，心脏和主动脉 MRI 血管造影显示 CT所见的钙化和自由流动的心包积液，无心包缩窄或心包异常强化的证据。因焦虑给予奥氮平治疗。
（三）全身评估：排除系统性疾病为寻找病因，医疗团队启动全身筛查：
血液检查：钙、磷、碱性磷酸酶等骨代谢指标异常（ALP 236U/L↑），但甲状旁腺激素、维生素 D 正常，排除代谢性骨病；
免疫学检查：ANA、ds-DNA、Scl-70 等自身抗体均阴性，不支持结缔组织病；
肿瘤标志物：CEA、CA125 等无异常，不考虑肺癌；
胸部 X 线片（下图 A）显示左胸膜腔内钙化，左肺被包裹，与早期检查相比有所进展，体积较右侧小，右胸膜腔内出现新的钙化。注射对比剂后，胸部 CT 扫描心室水平的轴位切面（下图 B）显示左胸膜腔内致密钙化，累及脏层和壁层胸膜，以及右胸膜腔。钙化延伸至后纵隔并包裹主动脉和食管，与左心室后壁分界不清，并沿左主裂延伸。该钙化向后延伸至左胸壁，钙化区域内可见软组织肿块。左侧少量胸腔积液，肋骨无破坏，无淋巴结肿大，双肺清晰。
入院前 1 个月注射锝 - 99m 标记的亚甲基二膦酸盐后进行的全身骨扫描（图 1C 和 1D）显示胸部 CT 所见的异常区域，左胸膜腔内活性强烈，右胸膜腔内活性增加，无骨病变。
多学科会诊中，专家们展开激烈争论：
骨化性肌炎：是一种良性疾病；非遗传性类型因损伤形成局部钙化肿块；该患者在吞咽困难发作数年前有胸部损伤史是支持点；但是，骨化性肌炎无法解释最终出现的广泛钙化。
骨发育异常，尤其是纤维发育不良：可导致个别骨骼畸形，但不会形成广泛胸壁肿块；尽管纤维发育不良可能伴胸壁扩张受限，但该患者限制性肺功能的快速进展（用力肺活量在 20 个月内从预测值的 84% 降至 28%）显然超过了该年龄段任何遗传性疾病的进展速度。此外，在纤维发育不良中，软组织钙化通常不累及心脏和膈肌。
骨肉瘤：原发性骨肉瘤可起源于肋骨、肩胛骨或锁骨，形成具有特征性日光状骨化的软组织肿块。转移性或原发性胸膜骨肉瘤可完全由骨组成，无软组织成分，并可形成与本例相似的斑块和弥漫性骨化。但是骨骼外部位的原发性骨肉瘤极为罕见。
间皮瘤：唯一另一种具有骨分化能力的恶性胸膜肿瘤是间皮瘤。间皮瘤可累及纵隔并导致食管梗阻，并可能伴有钙化和骨形成。在间皮瘤发生时，透明斑块可能已钙化，骨分化可局灶性出现在肉瘤样和双相型间皮瘤中，CT 上典型表现为软组织肿块内及胸腔积液邻近处的局灶性骨组织。本例的诡异之处在于完全缺乏软组织成分。
伴有胸膜钙化的全身性疾病
：高钙血症与骨外钙化相关。血清钙水平升高可见于白血病或淋巴瘤，包括 HTLV-I 相关成人 T 细胞淋巴瘤 - 白血病；该患者最初提示 HTLV-I 感染，但确认检测为阴性，且淋巴细胞计数正常。此外，血清钙、甲状旁腺激素和维生素 D 水平正常，肾功能检查结果亦正常。在无肝脏疾病、用药史和骨折的情况下，碱性磷酸酶水平升高提示骨病，可能是原发性骨肿瘤或骨转移。因此，本例中无全身性疾病可解释钙化性胸膜肿块。
"会不会是间皮瘤的罕见亚型？" 病理科王主任提出假设，"但常规免疫组化标记均阴性，这让诊断陷入死胡同。"
（一）关键转折：第四次活检的突破2024 年冬，李明已出现劳力性呼吸困难，肺功能提示 "重度限制性通气障碍（FVC 仅为预测值 28%）"。在胸外科团队坚持下，进行左前小开胸术，用咬骨钳艰难获取钙化肿块深部组织。这次，病理显微镜下终于出现决定性证据：
梭形细胞呈浸润性生长，穿透胸膜侵犯肺实质；
灶性区域可见多形性核及 storiform 结构（恶性特征）；
免疫组化：Vimentin+、CD34+，CK-、Calretinin-—— 符合间叶型恶性间皮瘤（纤维肉瘤亚型）伴骨软骨分化。
确诊后，职业病调查团队介入，终于拼凑出关键线索：
高中时期：参与摩托车修理，频繁接触刹车垫片（含石棉）；
校园环境：他高中时期学校曾进行过大规模石棉清除作业；
20 岁出头成为木匠，但据了解工作中未接触石棉。
"间皮瘤潜伏期可长达 20-40 年，他的暴露可能始于青少年时期。" 职业病专家解释道。
（一）治疗困境：无法逆转的 "石化"尽管确诊为恶性间皮瘤，但广泛骨化的肿瘤已无法手术切除。吉西他滨联合培美曲塞化疗仅带来短暂缓解，2025 年春，李明因肿瘤侵犯心包导致急性心肌梗死离世。 尸检显示：
左左胸膜腔几乎被肿瘤完全闭塞，肿瘤起源于胸膜，与胸壁分界不清，厚度达 9 厘米，包裹肺组织，侵犯左半膈肌，并广泛浸润心包（累及表面超过 50%）。右脏层胸膜可见钙化斑块。；
食管管腔仅容小指通过；
肿瘤还浸润食管壁、主支气管壁及心包。大体照片（图 A）显示实性骨性肿瘤包裹主动脉。在低倍显微镜检查下（图 B，苏木精 - 伊红染色），主要由骨组织构成的弥漫性恶性间皮瘤沿脏层胸膜呈线性扩散。在高倍放大下（图 C，苏木精 - 伊红染色），骨组织沿肺泡壁侵犯胸膜下肺组织；该切片中几乎没有细胞性肿瘤成分。在另一区域（图 D，苏木精 - 伊红染色），可见具有席纹状结构的恶性富细胞梭形细胞瘤。
（二）医学启示：罕见病诊断的 "三重门"影像陷阱：钙化通常被视为 "良性疤痕"，但侵袭性生长的钙化需警惕恶性可能（如间皮瘤骨化、骨肉瘤）；
病理盲区：当常规免疫组化无法确诊时，需扩大标记范围，并结合分子病理（如本例需检测 BAP1 突变）；
病史挖掘：职业暴露史需追溯至青少年时期，某些 "隐性暴露"（如校园环境、家庭接触）可能成为关键。
（三）人文反思：六年求索的代价
"如果能早两年想到间皮瘤......" 李明妻子的哽咽让在场医生沉默。在罕见病诊断中，时间就是生命：从 2019年首诊到 2024 年确诊，2000 多个日夜的辗转，是对 "胸膜钙化" 鉴别诊断的不足，也凸显了多学科协作（MDT）在疑难病例中的重要性。
（四） 什么是恶性间皮瘤？怎么会患上这个病的？
弥漫性恶性间皮瘤提示患者曾接触并吸入石棉。石棉接触史通常并非最初即被发现，而是经专业人员进一步询问职业史后才显现。塞利科夫（Selikoff）曾描述弥漫性恶性间皮瘤的发病呈三波浪潮，随时间推移暴露类型不同；目前我们认识到五波浪潮，包括：
矿工和磨坊工人，从事石棉的处理与提炼；
贸易人员，负责石棉的应用与清除；
工作场所的旁观者，通常意识不到石棉的存在；
家庭成员，因接触受污染的衣物在家中暴露
隐性暴露，由于医疗记录未注明、时间流逝导致记忆衰退、患者或同事不了解工作场所存在石棉或含石棉产品，或患者及同事已离世，而无法再追溯识别
造船厂和建筑行业的职业暴露是最常见病因，但配偶或家庭接触也已被证实为病因；其他不常见的暴露包括干墙、刹车、垫片、填料和石棉水泥管相关工作。许多作者指出，低水平石棉暴露（包括累计暴露量远低于多数工业国家 1980 年代制定的限值）可导致弥漫性恶性间皮瘤。间皮瘤的潜伏期通常认为至少 20 年。在本例中，暴露可能发生于青春期，无论是在从事刹车维修工作时、高中石棉清除期间，或两者兼有；其建筑行业工作期间可能还有额外暴露。
这场持续五年的医疗马拉松，最终以病理诊断画上句点，却留给医学界沉重的思考：当 "良性钙化" 披上 "恶性外衣"，当罕见病以 "非典型" 面目出现，我们是否具备穿透迷雾的能力？
李明的故事并非个例。在工业化进程中，石棉暴露曾造就 "间皮瘤流行潮"，而那些隐匿在建筑尘埃、机械维修中的微小纤维，至今仍在威胁着无数 "李明们" 的健康。正如病理报告的最后一句："弥漫性恶性间皮瘤，是刻在 DNA 里的环境犯罪证据。"
【专家点睛】
✓ 胸膜钙化≠良性病变，需警惕间皮瘤、骨肉瘤等恶性可能；
✓ 青少年时期的职业 / 环境暴露可能成为成年后癌症诱因；
✓ 间皮瘤诊断需结合影像、病理及职业史，分子检测（如 TERT 突变、CDKN2A 缺失）可提高精准度。
互动话题：
你或身边人是否经历过 "超长待机" 的疑难病诊断？在医疗技术发达的今天，我们该如何打破 "确诊即晚期" 的困局？欢迎在评论区分享你的观点。
本例译自《新英格兰医学杂志》2009年的文章《Case 14-2009: A 36-Year-Old Man with Chest Pain, Dysphagia, and Pleural and Mediastinal Calcifications》，本文已做适当修改。
来源：沈凌医生