*仅供医学专业人士阅读参考摘要：诺卡菌病是由诺卡菌属感染人和动物引起的一种急性或慢性疾病。诺卡菌属是一类革兰阳性、过氧化氢酶阳性、抗酸染色弱阳性的需氧杆菌，属于放线菌目，棒状杆菌亚目，诺卡菌科，广泛存在于土壤、腐生植被、水源以及动物排泄物中。目前常见的诺卡菌有巴西诺卡菌、星形诺卡菌、鼻疽诺卡
前言
诺卡菌病是由诺卡菌属感染人和动物引起的一种急性或慢性疾病。诺卡菌属是一类革兰阳性、过氧化氢酶阳性、抗酸染色弱阳性的需氧杆菌，属于放线菌目，棒状杆菌亚目，诺卡菌科，广泛存在于土壤、腐生植被、水源以及动物排泄物中。目前常见的诺卡菌有巴西诺卡菌、星形诺卡菌、鼻疽诺卡菌等，常好发于肺部，也可见于中枢、皮肤以及腹部，而萜烯诺卡菌致病报道较少。肺诺卡菌病是由诺卡菌侵犯肺部引起的亚急性或慢性、局限性或播散性、化脓性或肉芽肿性疾病。诺卡菌病的临床和影像学特征不明显，易与其他细菌引起的一些疾病混淆造成误诊、漏诊[2]。案例经过
2024年1月15日，患者女，65岁，于10天前不慎受凉后出现咳嗽，咳痰色黄白，气喘，发热，无咯血，无关节疼痛，无潮热盗汗，自服药物及输液治疗后，症状无改善，遂来我院门诊就诊，由门诊拟“肺炎”收入我院进一步诊治。既往史：支气管扩张症。入院症见：神清，精神疲倦，咳嗽，咳痰，痰黄可咯出，气喘，发热，胃脘部闷痛，反酸，胃纳差，夜眠欠佳，小便黄，大便调，双下肢浮肿。体格检查：T：39.6℃，P：118次/分钟，R：22次/分钟，BP：114/66mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，表情自如，神志清，双肺呼吸音粗，可闻及较多干、湿性啰音。辅助检查：白细胞13.35×109/L、中性粒细胞百分比89.0%、中性粒细胞绝对值11.89×109/L、超敏C反应蛋白228.4mg/L胸部CT提示：肺野透亮度稍增高，双肺支气管血管束吸收紊乱，双肺上叶见多发小支气管呈囊状、柱状、曲张扩张，管壁增厚，部分囊腔融合形空洞周围并斑片状实变；主气管、双肺支气管及其分支管腔通畅，考虑双中上肺支气管扩张并感染；未排除合并慢性纤维空洞型肺结核，建议痰涂片检查，如图1。药物治疗
患者入院后经验性给予头孢他啶合左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰、地塞米松平喘、艾司奥美拉唑护胃及对症支持治疗。★ 2024年1月16日患者开始退热，细菌培养24h未见菌落生长，继续培养。★ 2024年1月17日患者体温降至36.5℃；细菌培养48h后可见白色、干燥、扁平、皱褶菌落，疑似诺卡菌属菌落生长形态；由于仅从形态无法确认相关菌属，为确证送检多种病原体靶向测序，同时联系医生建议再次送检痰培养。案例分析
参考国内外文献，年龄大于65岁、既往患有结构性肺病以及全身系统性疾病是萜烯诺卡菌易感人群，这与其他类型诺卡菌的易感因素相似，但萜烯诺卡菌也可感染免疫力正常、无基础性疾病人群。临床表现上，该菌无明显特异性症状，与其他肺部感染性疾病临床表现相差不大[1]。在诊断方面，痰培养仍是诺卡菌最重要的确诊依据，但其生长速度缓慢且阳性率低，同时传统的镜下形态学与生化鉴定很难鉴定到种属，导致无法及时报告临床，因此需要依赖分子生物学手段进行鉴定，如靶向测序和质谱法[2]。此例为65岁患者，既往患有支气管扩张症，符合萜烯诺卡菌易感人群特征。诺卡菌感染后临床表现与结核感染相似，因结核感染在临床更为常见，再结合CT影像，临床更倾向考虑为结核菌而非诺卡菌感染。通过痰培养和靶向测序结果，我们可以排除结核感染，将范围缩小至诺卡菌属、具核梭杆菌、白念珠菌。因经验性用药后患者仍反复发热，且两次细菌培养送检结果均显示诺卡菌属优势生长，则考虑诺卡菌属为主要致病菌。不同诺卡菌种分离株对抗菌药物的敏感性不同，治疗诺卡菌感染需制订个体化给药方案。有研究发现所有分离株均对利奈唑胺敏感，其次是亚胺培南和阿米卡星。其中萜烯诺卡菌常用治疗药物包括亚胺培南、环丙沙星、利奈唑胺、复方磺胺甲恶唑等[2]诺卡菌引起的机会性感染经常影响免疫功能低下的个体，如接受化疗的癌症患者、艾滋病患者和器官移植接受者。但也有研究表明诺卡菌病也可发生在没有潜在易感条件的患者中[3]，这意味着免疫状态不是影响感染性的唯一因素。诺卡菌分离株在临床实验室使用的常规培养基上可能需要长达两周的时间才能生长，而混合细菌感染可能进一步模糊鉴定[4]。由另一种放线菌结核分枝杆菌引起的结核病与慢性肺部疾病有关，由于诺卡菌病和结核病的诊断和临床表现相似，因此很难准确鉴定这两种抗酸杆菌[5-7]。在艾滋病感染者中还可能发生诺卡菌和结核菌合并感染。因结核病的治疗选择对诺卡菌病无效，准确诊断对有效治疗更为重要[8]参考文献：[1].曹圣慧.基于组学技术的萜烯诺卡菌临床分离株毒力因子的研究[D].南昌大学,2020.DOI:10.27232/d.cnki.gnchu.2020.000567.[2].卢沂沂,刘金花,崔开旺等.基于高通量基因测序诊治肺萜烯诺卡菌病5例并文献复习[J].临床医药实践,2023,32(04):276-279.[3].Mehta HH, Shamoo Y. Pathogenic Nocardia: A diverse genus of emerging pathogens or just poorly recognized? PLoS Pathog. 2020 Mar 5;16(3):e1008280. doi: 10.1371/journal.ppat.1008280. PMID: 32134995; PMCID: PMC7058287.[4].Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis. 1996 Jun;22(6):891-903; quiz 904-5. doi: 10.1093/clinids/22.6.891. PMID: 8783685.[5].Baio PV, Ramos JN, dos Santos LS, Soriano MF, Ladeira EM, Souza MC, Camello TC, Ribeiro MG, Hirata Junior R, Vieira VV, Mattos-Guaraldi AL. Molecular identification of nocardia isolates from clinical samples and an overview of human nocardiosis in Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2013 Dec 5;7(12):e2573. doi: 10.1371/journal.pntd.0002573. PMID: 24340116; PMCID: PMC3854972.[6].Sakyi SA, Danquah KO, Ephraim RD, Enimil A, Frimpong V, Ahenkorah Fondjo L, Darkoh EL. Evaluating the Contribution of Nocardia spp. and Mycobacterium tuberculosis to Pulmonary Infections among HIV and Non-HIV Patients at the Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2018 Nov 19;2018:2910198. doi: 10.1155/2018/2910198. PMID: 30581513; PMCID: PMC6276512.[7].Hoza AS, Mfinanga SGS, Moser I, König B. Isolation, biochemical and molecular identification of Nocardia species among TB suspects in northeastern, Tanzania; a forgotten or neglected threat? BMC Infect Dis. 2017 Jun 8;17(1):407. doi: 10.1186/s12879-017-2520-8. PMID: 28595598; PMCID: PMC5463502.[8].Olson ES, Simpson AJ, Norton AJ, Das SS. Not everything acid fast is Mycobacterium tuberculosis--a case report. J Clin Pathol. 1998 Jul;51(7):535-6. doi: 10.1136/jcp.51.7.535. PMID: 9797732; PMCID: PMC500808来源：医学界检验频道
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