摘要：创伤性颅脑损伤(TBI)是高死亡率和高致残率的严重损伤，重型TBI 导致的死亡通常发生在受伤后的最初几小时内，院前和急诊急救阶段对TBI 的及时、有效处置是改善TBI 患者预后的关键。《成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识》包括TBI 院前和急诊诊治2

院前诊治

推荐意见1：建议在院前使用ABCDE流程对TBI患者的通气、氧合、循环、伤残情况和隐蔽伤情(尤其是体表可见的致命性出血)进行快速评估及处置，并在转运途中重复ABCDE 流程(强推荐，A 级证据)。

推荐意见2：建议对TBI患者进行格拉斯哥昏迷评分及瞳孔情况的动态评估，及时发现可能出现的神经功能恶化(强推荐，A 级证据)。

推荐意见4：建议持续监测并采取措施维持TBI患者的收缩压>110 mmHg(强推荐，B级证据)。

推荐意见5：建议对可见的活动性头皮出血进行紧急止血处理，同时尽快建立液体通路对合并低血压的TBI 患者进行液体复苏。液体复苏首选等渗平衡盐溶液，避免使用低渗溶液。如果晶体液复苏无法维持组织灌注，可联合使用胶体溶液(强推荐，B 级证据)。

推荐意见6：除非出现脑疝的临床征象，否则不建议院前使用高渗制剂［甘露醇和高渗盐水(HS)］ 预防颅内压（ICP）升高(弱推荐，C 级证据)。

推荐意见7：建议疑似中型-重型TBI患者应就近送往具有神经外科救治能力的医疗机构(强推荐，B级证据)。

急诊诊治

➤评估

推荐意见8：建议急诊科首先按照ABCDE流程对TBI患者进行初次评估，随后使用CRASH PLAN流程对各部位伤情进行全面评估(强推荐，B 级证据)。

推荐意见9：建议TBI患者入院后立刻开始对神经系统功能、GCS评分和瞳孔情况进行动态检查(强推荐，B 级证据)

推荐意见10：建议对TBI患者行颅脑计算机断层扫描(CT)检查，对于中型-重型TBI患者还应进行颈椎CT 扫描。如存在主动脉弓和颈部动脉创伤性夹层的危险因素，或出现原因不明的脑实质/蛛网膜下腔出血，怀疑存在创伤性假性动脉瘤等情况时，应尽早行主动脉弓以上的颈部和颅内CT 血管造影检查(CTA)(强推荐，B 级证据)。

推荐意见11：在有条件的急诊科，建议对存在以下情况的TBI患者进行有创ICP监测，并将脑室内置管作为监测ICP 的首选方法，控制ICP40 岁，②去大脑或去皮质强直姿势，③收缩压

推荐意见12：在有条件的急诊科，建议使用经颅多普勒超声(TCD)监测重型TBI患者的脑血流，指导和优化脑组织灌注治疗；使用脑电图(EEG)监测TBI 后的脑功能状况及可能出现的惊厥/非惊厥性癫痫(弱推荐，C 级证据)。

➤治疗

推荐意见13：对于严重TBI患者(GCS≤8分)，建议维持MAP≥80 mmHg，并维持50~69岁患者的收缩压≥100 mmHg，15~49 岁或>70 岁患者的收缩压≥110 mmHg。同时，严密监测液体出入量，维持液体平衡，避免液体不足或过负荷(强推荐，B 级证据)。

推荐意见14：建议重型TBI患者在给予充分脊柱保护措施的基础上将头部保持中轴位，床头抬高30°~45°(强推荐，B 级证据)。

推荐意见15：建议对重型TBI患者进行镇静、镇痛治疗，但应密切监测并维持收缩压及MAP在目标范围内(强推荐，B 级证据)。

推荐意见16：建议有条件的急诊科可考虑对受伤12 h内且初始GCS

推荐意见17：建议间断静脉输注20%甘露醇(2.5~10.0 ml/kg)或3% HS(2 ml/kg)，维持血浆渗透压在目标范围内(肾功能正常患者300~320 mmol/L，老年及肾功能易损伤患者290~300 mmol/L)，避免血清钠离子浓度>155 mmol/L(强推荐，B 级证据)。

推荐意见19：建议维持TBI患者的核心温度在正常范围(36~37 ℃)，但对于难治性ICP升高的患者可考虑长时程亚低温治疗，维持核心温度在32~35 ℃(弱推荐，C 级证据)。

推荐意见20：建议有条件的急诊科将去骨瓣减压术(骨瓣面积≥12 cm×15 cm)作为预期生活质量可接受的难治性ICP 升高的TBI 患者的治疗手段，以降低ICP 并缩短重症监护治疗时长(强推荐，A 级证据)。

推荐意见21：对于TBI患者，去骨瓣减压术时机推荐如下：(1)已出现瞳孔散大的脑疝患者，若CT显示存在脑挫裂伤和出血、脑水肿、脑肿胀等状况，且导致明显的占位效应(中线移位、基底池受压等)，建议及时行去骨瓣减压术；(2)若患者ICP 进行性升高，且数值大于30 mmHg 并持续超过30 min，建议及时行去骨瓣减压术；(3)当患者出现进行性意识障碍，同时CT 显示存在脑挫裂伤和出血、脑水肿、脑肿胀等导致明显的占位效应(中线移位、基底池受压等)，且经其他一线降颅压措施治疗后控制效果不佳时，建议及时行去骨瓣减压术；(4)若患者已呈现双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3 分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝、预后极差的情况时，不建议施行去骨瓣减压术(弱推荐，C 级证据)。

推荐意见22：建议尽快为TBI患者注射氨甲环酸(TXA)，给药方式为受伤后3 h内给予负荷剂量1 g(>10 min 缓慢注射)，随后继续静脉滴注1 g(维持≥8 h)(强推荐，B 级证据)。

推荐意见23：建议在急诊科详细询问TBI患者的抗凝、抗血小板药物用药史及基础凝血功能障碍病史，并根据凝血功能状态决定是否选择必要的药物拮抗或补充治疗。在有条件的医院，建议采用血栓弹力图(TEG)对需要行紧急神经外科手术(包括ICP 探头置入)的TBI 患者的凝血功能进行早期、动态监测与优化管理(强推荐，B 级推荐)。

推荐意见24：存在早期颅脑创伤后癫痫发作(PTS)的危险因素时，建议使用7 d的抗癫痫药物来降低早期PTS 的发生风险。对于确诊的PTS，建议进行及时、有效的规范化抗癫痫药物治疗或其他治疗(弱推荐，C 级证据)。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

来源：医脉通神经科