成人重症患者腐蚀性物质摄入管理的十条建议

摘要：首要任务是排除上气道梗阻。声音改变、出现吸气性呼吸困难或喘鸣以及悬雍垂水肿，均应立即进行紧急气管插管。喉镜检查时，应评估声带损伤和误吸迹象。对于气道梗阻病例，可考虑短期使用皮质类固醇，其理论依据与预防拔管失败时治疗喉水肿的方法类似。若出现中空脏器穿孔的迹象（胸

重症医学

成年患者吞食腐蚀性物质是一种罕见但可能危及生命的情况，重症监护病房（ICU）患者的死亡率为10% 。本综述概述了处理腐蚀性物质吞食患者的十条重要建议。

1、尽早进行气管插管，并寻找中空脏器穿孔的迹象

首要任务是排除上气道梗阻。声音改变、出现吸气性呼吸困难或喘鸣以及悬雍垂水肿，均应立即进行紧急气管插管。喉镜检查时，应评估声带损伤和误吸迹象。对于气道梗阻病例，可考虑短期使用皮质类固醇，其理论依据与预防拔管失败时治疗喉水肿的方法类似。若出现中空脏器穿孔的迹象（胸腔气肿和急腹症），应立即转至外科中心。

2、不要使用活性炭、插入鼻胃管、催吐或让患者饮水

腐蚀性物质摄入没有特效解毒剂。活性炭、牛奶或水从未被证明能减轻损伤严重程度，反而可能增加呕吐风险，加重食管损伤。同样，插入鼻胃管也未被证明有好处，并且可能增加Ⅲ级食管损伤患者的穿孔风险。

3、确定产品成分严重的腐蚀性物质摄入是由强酸（pH 12）引起的

在重症监护室（ICU）患者中，最常见的腐蚀性物质是氢氧化钠（49%）、盐酸（20%）、次氯酸钠（9%）、氨水（4%）和硫酸（3%）。自愿摄入（成人病例的90%）且摄入物浓度较高与更差的预后相关。如果产品性质不明，应联系中毒控制中心。

4、仔细检查是否存在合并中毒情况

在重症监护病房（ICU）的腐蚀性物质摄入病例中，约14%存在合并中毒。若患者在摄入后数小时内出现早期血流动力学不稳定或意识状态改变，应怀疑合并中毒。前一种情况应警惕是否合并了对心脏有作用的药物中毒，并应立即考虑转至体外膜肺氧合中心。

5、联系转诊中心讨论指导和管理事宜

若摄入纯盐酸、氨水或硫酸（无论摄入量多少），或摄入超过200毫升的强碱（如碱液），或出现血流动力学不稳定的情况，应致电转诊中心讨论病情评估和处理方案，并将患者转至重症监护室（ICU）。该中心应具备进行大型腹部手术的能力以及开展胸腔手术的条件。建议将患者转诊至ICU专家中心，因为这与提高早期生存率有关。

6、纠正腐蚀性物质的任何全身影响

对于腐蚀性物质摄入后的全身影响，目前仅能进行对症治疗。关于碳酸氢钠治疗全身性酸血症、质子泵抑制剂、非手术情况下的抗生素预防以及皮质类固醇的疗效，相关数据有限，但质子泵抑制剂被广泛使用。我们的专家意见是，即使在严重病例中，非手术情况下也不使用抗生素预防，而是根据实际情况选择口服或静脉注射质子泵抑制剂。有研究表明，皮质类固醇可减少内镜检查显示为2b级食管损伤的儿科患者的狭窄形成。目前，建议对这一人群使用皮质类固醇，但尚无针对成年人群的相关数据。

7、避免采用基于内镜检查的策略进行早期腐蚀性物质摄入评估

内镜检查不足以准确评估腐蚀性损伤中壁内坏死的深度。在14例根据内镜检查确定的3b级损伤而接受急诊食管切除术的患者中，经病理检查发现，仅50%的患者存在食管全层坏死。与基于计算机断层扫描（CT）的管理方法相比，基于内镜检查的管理方法会使急诊食管切除术的发生率增加50%。尽管内镜检查结果为3b级，但CT评估未发现全层坏死而接受保守治疗的患者，在急性期无死亡病例，也无需进行挽救性食管切除术。从长期来看，在CT引导下进行管理可降低再次自杀率，提高患者自主进食和呼吸的能力，并降低医疗成本。此外，CT扫描随时都可进行。因此，手术决策应从基于内镜检查的分级转变为CT扫描评估。内镜评估应仅用于确诊对非离子型造影剂过敏的患者，以及儿童的初始评估，儿童这一群体不在本综述的讨论范围内。

8、摄入后6小时进行CT扫描以指导手术决策

CT扫描应涵盖颈部（至腭上表面）、胸部和腹部。应分别在静脉注射非离子型造影剂和未注射造影剂的情况下进行扫描。非造影图像至关重要，因为它们可作为与增强造影图像进行对比的基线。

胃损伤根据一个与 Zargar内镜分级无关的三级分级系统进行分类（图1）。一级损伤表现为器官外观正常；二级损伤表现为胃壁水肿，增强扫描后胃壁强化增加；三级损伤表现为全层坏死，增强扫描后胃壁无强化。食管损伤根据一个四级分级系统进行分类（图1）。一级损伤表现为食管壁强化均匀；2a级损伤表现为食管黏膜内层强化，食管壁呈低密度影，有时食管外壁同时强化可呈“靶征”；2b级损伤表现为食管外壁呈细环状强化；三级损伤表现为增强扫描后食管壁无强化。基于 CT分级为三级的胃或食管损伤需要手术切除受影响的器官，其他分级则需要密切监测。手术过程中应考虑行空肠造口术。

由于腐蚀性损伤较为罕见，CT分级可能具有挑战性，并且医生担心漏诊食管全层坏死，可能会依赖基于内镜检查的策略。然而，由专业中心重新阅片是可靠的，并且有助于避免不必要的食管切除术，具有明显有利的获益 -风险比。类似的获益 -风险分析也适用于对比剂诱发的急性肾损伤，其是否真实存在仍存在争议。如果患者出现血流动力学不稳定或中空器官穿孔迹象，应直接转至手术室。

9、手术治疗前必须进行支气管镜检查

这将检测出由食管坏死的纵隔蔓延或腐蚀性物质吸入导致的气管支气管坏死。在这种情况下，需要通过右开胸入路进行肺部补片修复，以避免气管穿孔。

10若无手术治疗，应尽早开始康复治疗

若无手术干预，患者吞咽功能恢复正常后，应尽快恢复经口进食。所有自愿服药的患者在出院前必须进行精神科评估。应在专业中心进行长期随访，以监测狭窄形成以及食管和胃黏膜化生的风险。