摘要：原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的治疗方法选择取决于诊断时疾病的严重程度及其并发症、每位患者的具体情况及其自然病史，以及对每种方法（手术、局部消融或药物）的风险/获益比评估。本文基于截至 2023 年 12 月 31 日的国际文献，总结了原发性甲状旁腺功能

编/译：陈康教授 解放军总医院第一医学中心

指南共识l 2025 SFE-AFCE-SFMN原发性甲状旁腺功能亢进症共识治疗指征

1. 诊断时的临床情况

诊断时，原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）患者可能有或没有一个或多个靶器官的并发症（见以往内容）。这些并发症可能是已确诊的（有症状形式），主要包括骨损害（骨折、纤维囊性骨炎）和 / 或肾脏损害（肾结石、肾钙质沉着、慢性肾病）。当骨和 / 或肾脏并发症在临床上无法检测到时（无症状形式），初始临床表现需使用替代标准进行评估，实际上对应以下患者：

有证据表明一个或多个靶器官受累；

或无靶器官受累证据。

靶器官受累的筛查必须包括：

骨骼方面：检查前高度、脊柱后凸、脊柱疼痛、骨折史，通过双光子吸收法（脊柱、股骨、桡骨）测量骨密度，理想情况下进行脊柱成像以检测无症状骨折；

肾脏方面：评估肌酐、肾小球滤过率（eGFR）或肌酐清除率、24 小时尿钙，以及肾脏和泌尿道成像（CT 而非超声）。

2. 患者特定的风险 / 获益比

与任何疾病一样，在选择最合适的治疗方法之前，必须评估治疗方法的风险 / 获益比。该评估取决于特定患者的基线风险以及疾病的严重程度。例如，某种治疗使基线风险为 20% 的患者相对降低 50%，则其风险降至 10%（差异 10%），显著改变其风险水平。相比之下，基线风险为 1% 的患者在治疗后风险几乎不变（差异 0.5%）。因此，疾病并发症风险最高的患者可能从治疗中获益最大。这种风险差异取决于基线风险（PHPT 的严重程度）和合并症，使我们能够更好地评估特定患者的治疗获益。治疗的选择还取决于患者特定情况下的目标（年龄、合并症、并发症等），同时考虑前言中概述的困难（表1-3）。

表 1 手术指征建议

就诊时至少存在以下一项：

随访期间血钙高于正常上限 10mg/L（0.25mmol/L）

骨骼：低动能骨折史或骨密度测定（椎体骨折评估：VFA）或 X 线显示骨折

肾脏：骨密度测定 T 评分≤-2.5SD（任何部位）

肾小球滤过率（CKD-EPI）或肌酐清除率

X 线、超声或计算机断层扫描显示泌尿道结石或肾钙质沉着

24 小时尿钙 > 250mg/d（女性）或 > 300mg/d（男性）

年龄

表 2 药物治疗建议

不符合手术标准的患者可考虑以下治疗：

有手术指征但拒绝手术的患者

经风险 / 获益比评估后被拒绝手术的患者

由训练有素的团队进行手术探查后仍有持续性疾病的患者，经多学科讨论后可个案处理（见其他内容“复发 / 持续性”）

在未手术的患者中，以下医疗方法是合理的：

钙摄入量应遵循一般人群建议：即 50 岁以下女性和 70 岁以下男性每天 800mg；50 岁以上女性和 70 岁以上男性每天 1000mg。

与一般人群一样，目标血浆维生素 D 浓度 > 30ng/mL，必要时应处方 25 (OH) 维生素 D 补充剂（证据水平低）。

如果患者血钙水平高于正常上限 0.25mmol/L，可考虑使用西那卡塞（cinacalcet）治疗（证据水平低）。

如果存在骨密度测定的骨质疏松，可建议使用双膦酸盐类药物，如阿仑膦酸钠（alendronate），若桡骨受累，可使用地舒单抗（denosumab）（证据水平低）。

表 3 局部消融治疗建议

局部消融可针对极少数因合并症（高龄患者、麻醉禁忌症）被认为不适合手术的患者，以及因手术风险或个人选择拒绝手术的患者（见公众号其他内容）。根据当前文献：

有符合手术治疗指征且经风险 / 获益比讨论后无手术禁忌症并接受手术的 PHPT 患者：无局部消融指征。

有符合原发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗指征但经风险 / 获益比讨论后被认为有手术禁忌症的患者：局部消融指征需要在多学科委员会会议上讨论，同时考虑使用拟钙剂或双膦酸盐药物治疗，需考虑超声靶点的可及性、操作者的专业知识、接受喉返神经风险的可能性，以及生物和超声随访的需要。建议仅在药物治疗失败或不耐受时推荐局部消融。

有符合原发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗指征但不接受手术的患者：由于局部消融的喉返神经损伤风险不低于甲状旁腺手术，不建议此类患者进行局部消融。

不符合手术治疗指征的原发性甲状旁腺功能亢进症患者：无局部消融指征。

3. 手术指征

治愈定义为治疗完成后疾病病因消失。手术是 PHPT 唯一的治愈选择，且需要对所有切除的甲状旁腺组织进行病理分析。已证实存在骨和肾脏受累的 PHPT 患者应转诊手术，因为预期生化治愈率高、临床获益明显且并发症率低。然而，最近一项美国研究报告称，符合甲状旁腺切除术标准（已证实骨和 / 或肾脏受累或有证据表明一个或多个靶器官受累）的患者中，最终接受手术的不到 40%，这可能是由于美国特定的社会因素所致。目前尚无随机试验比较手术与其他治疗方式在已证实靶器官受累的 PHPT 患者中的效果。

3.1 肾脏和泌尿道受累

3.1.1 有症状的肾绞痛获益

一项研究（44,978 例患者）比较诊断后 2 年内接受手术和未接受手术的 PHPT 患者。已发生过肾绞痛的手术患者（12.5%）比未手术患者有更高的肾绞痛复发风险（HR 1.98 [95% CI, 1.56-2.51]），尽管手术患者的复发风险随时间降低（每年 - 20%），提示手术有长期获益。另一项 7623 例患者的研究报告称，甲状旁腺切除术与未手术患者在 5 年肾绞痛发作风险上无显著差异。在一项比较接受 PHPT 手术的患者（n=674）和年龄、性别及死亡 / 失访匹配的非 PHPT 患者（比例 1:3）的研究中，术后 10 年内接受手术的患者发生肾绞痛的风险仍然较高，但随访 10 年后降至对照组水平。→手术降低了新发结石的风险，但仅在长期内达到一般人群的水平。

3.1.2 对肾功能和肾衰竭的益处

第五届国际研讨会将肾小球滤过率（eGFR）60mL/min，而 27 例中仅有 2 例（7%）恶化。

3.1.3 影像学结石 / 肾钙质沉着

应进行肾脏成像（CT 而非超声）以检测无症状性肾结石（11.3%）和肾钙质沉着（10.2%），这些均为手术指征。然而，手术对泌尿道结石发生率的影响仍存在争议。

3.1.4 24 小时尿钙

国际共识认为高钙尿症是手术指征，因为它是泌尿道结石的已知危险因素。特别是在 PHPT 患者队列中，有结石的患者（无论有无症状）的尿钙明显高于无结石患者。目前尚无研究提供手术指征的尿钙阈值数据。因此，第四届国际研讨会最初提出的 400mg/24h（10mmol/24h）的临界值已被修订。目前，建议在 24 小时尿钙值高于实验室正常上限时（女性 > 250mg/24h，男性 > 300mg/24h）进行手术。

3.2 骨损害

3.2.1 骨折风险获益

在一项包括 674 例接受 PHPT 手术的患者（81例有骨折史）与健康对照匹配的研究中，手术伴随骨折风险降低，在术后第一年内脊柱、前臂和下肢的骨折风险与一般人群一致。术后 10 年以上前臂骨折风险再次增加，可能是由于前臂骨密度的结构性缺陷。在另一项回顾性研究中，比较 452 例手术患者和 1117 例保守治疗患者，通过 10 年无骨折生存率评估的骨折风险在手术后低于未手术患者（73% vs. 59%，HR 0.53 [95% CI, 0.38-0.73]）。观察性研究表明，有骨折史的患者术后第一年即可预期手术获益。

3.2.2 骨密度获益

3项比较 PHPT 患者手术与非手术的随机研究评估了甲状旁腺切除术对骨密度的影响。Ambrogini等人报告称，术后 12 个月手术组与对照组相比，腰椎、股骨颈和全髋的骨密度显著增加。在 Rao 等人的研究中，术后 2 年股骨颈和全髋的骨密度增加持续存在，与未手术患者相比。在 SIPH 试验中，5 年结果显示手术患者腰椎骨密度增加，甲状旁腺切除术在腰椎、股骨颈和桡骨远端三分之一处比保守治疗有显著益处。几项观察性研究也报告了术后骨密度的改善。然而，对长期骨折风险的影响仍存在争议。→鉴于对骨密度的预期益处，至少一个部位（腰椎、股骨颈、全髋、桡骨远端三分之一）的骨质疏松（定义为 T 评分

3.3 无靶器官受累证据的患者

关于手术对无症状患者靶器官损伤风险的影响，发表的数据极少。在 Ambrogini 等涉及无症状患者的随机研究中，接受甲状旁腺切除术的患者在术后 1年均未出现骨或肾脏症状；术前非骨质疏松患者与骨质疏松患者显示出相同的骨密度增加，这与最近一项观察性研究一致，可能表明在靶器官受累之前手术的获益。目前对此尚无经过验证的建议。在这种情况下，患者的年龄和血钙水平可指导治疗决策。

3.3.1患者年龄

一项包括 121 例 PHPT 患者（其中 37例年龄 50 岁初始无症状患者出现手术指征（P=0.01）。鉴于未手术治疗的长期并发症风险，国际共识将

3.3.2 血钙水平

国际共识中血钙阈值提示手术的依据是，血钙浓度高于实验室正常上限 0.25mmol/L（1mg/dL）时，发生靶器官损伤的可能性增加。

4. 药物治疗指征

PHPT是一种常见疾病，只能通过手术治愈。药物治疗后疾病病因无法消失，也无法进行解剖病理学分析。然而，对于有手术禁忌症的患者，经风险 / 获益比讨论后，对于拒绝手术或等待手术的患者（见以往内容 “手术准备”），可考虑药物治疗。对于手术未治愈或初次手术后复发的患者，也可个案讨论（见以往内容 “复发 / 持续性”）。药物治疗的疗效和方式详见以往内容 “治疗方式”。接受药物治疗患者的监测详见以往内容 “随访”。

5. 局部消融治疗指征

局部消融技术在治疗肝转移瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病方面已发展了约 30 年。局部消融可导致治疗结束时疾病病因消失。然而，它无法对所有导致疾病的甲状旁腺组织进行解剖病理学分析。选择这种治疗方法时需考虑局部消融的疗效（治疗后治愈率）和并发症（主要是喉返神经病变）。文献中仅有病例报告和几乎均为回顾性的系列研究，最大的研究是 Liu 等的研究，包括 108 例患者，但仅分析了 56 例。仅有一项前瞻性研究，纳入 72 例患者，其中 13 例符合该技术条件，评估了射频（RF）治疗甲状旁腺腺瘤引起的 PHPT 的有效性和安全性。目前尚无比较局部消融与甲状旁腺手术的有效性和安全性的前瞻性随机系列研究。

据报道，甲状旁腺腺瘤的射频治疗可有效降低 PTH 和血钙水平（84-98%）（见以往内容 “治疗方式”）。安全性被认为良好，但应强调的是，持续报道有中度和短暂性 dysphonia 的风险，估计为 7-38% 的病例（特别是唯一的前瞻性研究中 13 例中有 5 例 [38%]），表明治疗侧甲状旁腺的喉返神经可能出现可逆性损伤。这些研究未报告术后远期的喉镜检查数据，以明确记录初始受损声带的活动情况。一项 108 例患者的回顾性系列研究，其中选择 28 例手术治疗患者与 28 例射频治疗患者进行分析，显示疗效相当（分别为 82% 和 89%），术后并发症（声音障碍、头痛、刺痛）发生率也相当（分别为 21% 和 25%）。需要指出的是，该研究报告的术后并发症发生率异常高。一项对 4 项回顾性系列研究和 1 项前瞻性系列研究（84 例患者）的荟萃分析比较了术前和术后状态，得出该手术对 PTH 和血钙水平有显著影响，并报告了短暂性 发音障碍 和水肿等并发症。一些作者建议将局部消融作为不能手术或拒绝手术的甲状旁腺腺瘤患者的替代治疗方法。一种罕见的特殊情况是甲状腺内甲状旁腺腺瘤，其喉返神经病变风险较低，对于首次甲状旁腺手术未发现甲状腺内腺瘤而失败的患者，射频治疗可能有用。

6. 前景与发展

6.1 心血管和神经行为表现（生活质量）

除骨骼和肾脏等经典靶器官外，还发现存在心血管及神经行为（生活质量）相关表现，这些表现可能与高钙血症和 / 或甲状旁腺激素（PTH）升高的作用相关。这些指标在以往内容 “代谢影响” 中已有描述，但目前尚不纳入指南中决定治疗指征的必需标准。然而，大量外科研究显示，治疗对这些指标具有潜在益处 —— 这一现象在重症患者中尤为显著，但在轻症患者中数据存在不一致性。值得注意的是，一项纳入 210,206 例老年原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）患者的长期队列研究表明，手术治疗较非手术治疗可降低心血管死亡风险。

神经行为表现（生活质量）涵盖《甲状旁腺切除术症状评估量表》中描述的一系列症状，包括疲劳、口渴、瘙痒、情绪波动、抑郁、记忆障碍、易怒、身体乏力、头痛、关节痛、肌肉痛、腹痛以及从座椅起身困难等（详见以往内容）。外科手术似乎能够改善这些神经行为表现及生活质量，但目前难以明确哪些症状可通过手术获得改善，且术后预期改善效果还取决于患者初始病情严重程度及年龄。尽管观察性研究显示手术可显著提升生活质量，但对比手术与无症状 PHPT 监测的随机研究表明，长期改善效果较为有限。由于缺乏以生活质量为主要终点的随机对照试验，目前尚不建议仅依据这些指标推荐手术治疗。

在药物治疗方面，尚无研究证实药物可改善 PHPT 患者的认知功能或生活质量。评估拟钙剂（如西那卡塞）对生活质量影响的研究不仅数量稀少，且结论存在矛盾。

临床实践建议：若患者同时存在心血管和 / 或神经行为表现，且已符合其他明确的治疗指征标准，则按照相应推荐进行处理；若未达到现有治疗指征，建议通过多学科讨论评估治疗的风险 - 获益比，以制定个体化决策。

6.2 中度骨损害患者（T 评分在 - 2.5 至 - 1 SD之间）

一项随机试验对无明确骨受累证据或骨密度测定显示骨受累的 PHPT 患者进行手术与药物治疗对比，结果表明：即使 T 评分介于 - 2.5 至 - 1 SD 之间的患者，术后骨密度（脊柱和股骨颈）仍有所改善。然而，目前尚无研究在 PHPT 患者中验证这一治疗指征。

6.3 治疗的成本效益评估

在过去二十年中，法国医疗保健领域对成本效益的关注度日益提升。研究表明，手术治疗不仅疗效优于单纯医学随访，且成本合理。即使对于无症状患者，甲状旁腺切除术的治疗成本也低于观察或药物治疗。鉴于 PHPT 患病率不断上升、接受治疗的患者比例较低，以及未治疗疾病可能带来的负面经济影响，从社会角度而言，甲状旁腺切除术应被视为首选治疗策略。

6.4 正常血钙型 PHPT

在全血钙

有关甲旁亢治疗指征的推荐意见

R1：PHPT 的标准治疗为手术治疗。

在无禁忌症的情况下，

经过术前准备（确保患者病情稳定，无急性高钙血症危象），

并完成术前定位后实施。

证据等级：A++

R2：在 PHPT诊断时或随访期间，出现以下一项或多项情况时应建议手术治疗：

证实存在低能量骨折（如从站立高度跌倒所致骨折）或骨密度测定 T 评分

证实存在肾绞痛或 X 线、超声或 CT 扫描显示泌尿道结石或肾钙质沉着；

肾小球滤过率（eGFR）或肌酐清除率

24 小时尿钙 > 250 mg / 天（女性）或 > 300 mg / 天（男性）；

血钙高于正常上限 1.0 mg/dL（0.25 mmol/L）；

年龄

证据等级：A++

R3：药物治疗可适用于以下类型患者：

有手术指征但拒绝手术；

经多学科风险 / 获益评估后不适合手术；

由专业团队手术探查后仍存在持续性疾病（需经多学科讨论后个案处理，详见以往内容 “复发 / 持续性”）。

证据等级：B++

R4：局部消融治疗仅适用于极少数患者。其指征需经多学科委员会讨论，并结合拟钙剂或双膦酸盐药物治疗方案综合评估，具体考量因素包括超声靶点的可及性、操作者技术水平、对喉返神经损伤风险的接受度，以及生物指标和超声随访的必要性。仅在药物治疗失败、不耐受或患者拒绝药物治疗时，可考虑推荐局部消融。

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来源：医脉通内分泌科