摘要：HER2 蛋白表达和基因扩增状态是乳腺癌分型、临床治疗、预后判断的重要参考依据。随着抗 HER2 靶向治疗的进展以及循证医学证据的更新，HER2 的检测与诊断亟需进一步规范。在此背景下，《乳腺癌 HER2 检测指南（2024 版）》为临床 HER2 检测给予规

HER2 蛋白表达和基因扩增状态是乳腺癌分型、临床治疗、预后判断的重要参考依据。随着抗 HER2 靶向治疗的进展以及循证医学证据的更新，HER2 的检测与诊断亟需进一步规范。在此背景下，《乳腺癌 HER2 检测指南（2024 版）》为临床 HER2 检测给予规范指导，旨在提高 HER2 检测的准确性和可重复性。「丁香园用药指南」特整理《乳腺癌 HER2 检测指南（2024 版）》的要点。

推荐意见：采用免疫组化（IHC）检测 HER2 蛋白的表达水平 ，原位杂交法检测 HER2 基因扩增水平；若 HER2 IHC 表达不确定（即评分 2+），推荐 IHC 与原位杂交相结合的检测策略。目前 IHC 和原位杂交对 HER2 较低水平表达的精准检测较为困难，但是在缺乏临床验证和/或实用性的情况下，临床实践中尚无针对 HER2 较低水平表达的可替代检测技术（证据质量：高；推荐强度：强）。

解读：随着抗 HER2 ADC 在 HER2 低表达乳腺癌中表现出的治疗潜力，学界对 HER2 低表达检测的关注也越来越多。目前临床上对乳腺癌 HER2 检测仍依赖原位杂交法和 IHC 检测，但其对 HER2 低表达检测的准确性仍存在争议。因而，其他有效检测 HER2 状态的方法，如 HER2 mRNA 检测、ctDNA 检测等，也在不断探索中，其有效性有待进一步验证。

■ 要点 2：乳腺癌 HER2 的检测时机

推荐意见：所有乳腺原发浸润性癌都应进行 HER2 检测；推荐新辅助治疗后残余肿瘤也均进行 HER2 检测；对复发病灶、转移病灶建议尽可能获取肿瘤组织进行 HER2 检测；多灶性/多中心性浸润性乳腺癌的多个癌灶存在不同组织学类型和/或分级时，建议应尽可能对每个癌灶进行 HER2 检测（证据质量：高；推荐强度：强）。

解读：乳腺癌 HER2 表达存在时空异质性，且 HER2 低表达患者的异质性可能更明显，提示空心针穿刺活检取样可能存在局限性。临床实践中可发现，乳腺癌患者接受新辅助治疗前后，原发和转移病灶以及多灶性/多中心性乳腺癌均可能出现 HER2 异质性。推荐对原发病灶和转移病灶，或多个病灶均进行 HER2 检测。

推荐意见：推荐首先在低倍镜下观察整张切片，判断染色是否满意及是否存在 HER2 表达的异质性。严格按照乳腺癌 HER2 检测指南标准判读浸润癌细胞的 HER2 IHC 评分，并遵循「显微镜放大倍数法则」。当结果接近阈值，评分难以确定时，可咨询第二位病理医师的判读意见综合评估（证据质量：高，推荐强度：强）。

解读：HER2 的判读准确性与病理医生判读规范、临床经验相关。HER2 IHC 检测判断标准如下图：

▶ IHC 0：无染色或 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；

▶ IHC 1+：> 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；

▶ IHC 2+：> 10% 的浸润癌细胞呈现弱⁃中等强度的完整细胞膜染色或 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；

▶ IHC 3+：> 10% 的浸润癌细胞呈现强、完整且均匀的细胞膜染色。

对于 HER2 超低表达（IHC 为 0，≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色），推荐报告为「HER2 IHC 0（存在细胞膜染色）」；当 IHC 为 0 且细胞膜无染色时，推荐报告为「HER2 IHC 0（无染色）」。

■ 要点 5：HER2 IHC 检测的质量控制

推荐意见：设立一组不同染色梯度的外对照，有条件单位建议同时设立 0、1+、2+ 和 3+。检测方法的开展需要通过严格的比对验证，并建议定期参加相关外部质量控制活动来实现（证据质量：高，推荐强度：强）。

■ 要点 6：HER2 原位杂交判读推荐流程

推荐意见：至少在 2 个代表性区域内累计计数 ≥ 20 个浸润癌细胞，浸润癌细胞数量过少的微浸润灶不宜行原位杂交检测。在存在异质性的情况下，建议增加至少 20 个浸润癌细胞，以提高结果的准确性与可靠性（证据质量：高；推荐强度：强）。

■ 要点 7：HER2 原位杂交检测的质量控制

推荐意见：基于 IHC 及原位杂交结果，可将 HER2 分为 HER2 阳性和 HER2 阴性。HER2 阳性包括 HER2 IHC 3+ 或 IHC 2+/原位杂交扩增，HER2 阴性包括 HER2 IHC 0、IHC 1+ 或 IHC 2+/原位杂交未扩增。基于 DESTINY Breast04 临床研究结果，「HER2 低表达」目前定义为 HER2 IHC 1+ 或 IHC 2+/原位杂交未扩增，「HER2 超低表达」目前定义为 HER2 IHC 0 中 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色（证据质量：高，推荐强度：中）。

解读：HER2 状态结果判断如下：

关于原位杂交是否存在扩增，双探针 FISH 的判读标准分一下 5 种情况：

▶ HER2/CEP17 比值 ≥ 2.0，且平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 4.0：此种情况判为 FISH 阳性。若较多 HER2 信号连接成簇时可直接判断为 FISH 阳性。

▶ HER2/CEP17 比值 ≥ 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞

▶ HER2/CEP17 比值

▶ HER2/CEP17 比值

▶ HER2/CEP17 比值

推荐意见：建议在 HER2 IHC 3+ 表达存在明显异质性时，报告阳性浸润癌细胞占所有浸润癌细胞的百分比。若原位杂交检测结果中出现 HER2 异质性，推荐在报告中体现分析的细胞数、平均 HER2 和 CEP17 拷贝数、HER2/CEP17 比值， 并报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例（证据质量：高；推荐强度：中）。

解读：乳腺癌 HER2 异质性包括 HER2 基因及蛋白表达的异质性。在同一个肿瘤内，不同异质性模式也可混杂在一起。由于 HER2 表达异质性与肿瘤的进展、耐药、复发和转移等因素密切相关，单纯报告 HER2 IHC 3+ 状态已不能满足临床治疗需求。因此，如果在检测中存在异质性，并且扩增细胞连续、均质，且占浸润癌 10% 以上，就应明确报告为原位杂交阳性，且需要备注不同细胞群的计数值，报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例。若原位杂交检测结果中出现 HER2 异质性，推荐在报告中体现分析的细胞数、平均 HER2 和 CEP17 拷贝数、HER2/CEP17 比值。

■ 要点 10：人工智能技术在乳腺癌 HER2 检测中的应用

推荐意见：与标准 IHC/原位杂交检测技术相比，人工智能技术可在一定程度上辅助病理医师对 HER2 进行精准评估（证据质量：中；推荐意见强度：中）。

总结

内容策划：唐颖

项目审核：李淳

来源：野马开心果