摘要：心力衰竭是维持性血液透析患者常见并发症和致死病因，严重威胁了透析人群的生存质量。2022年美国心衰指南将心力衰竭分为4型，即：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保

心力衰竭是维持性血液透析患者常见并发症和致死病因，严重威胁了透析人群的生存质量。2022年美国心衰指南将心力衰竭分为4型，即：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），分型主要依据为心脏超声左心室射血分数和心衰治疗病史。维持性血液透析患者最常见心力衰竭类型为射血分数保留的心力衰竭。

N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）是心力衰竭诊断重要参考项目，但是对于血液透析患者，其截断值一直未明确且存在争议。临床医生大多是依据个人经验及国外有限的研究判断NT-proBNP的诊断价值。去年国内一项研究发布，希望其成果能够为国内临床医生提供参考，让血液透析患者慢性心力衰竭诊断变得更清晰明了。

该研究纳入了复旦大学附属中山医院439例维持性血液透析患者，中位随访时间为22.5个月。随访期间111例（25.3%）患者被诊断为心衰， 其中94例（84.7%）为射血分数保留的心力衰竭。NT-proBNP预测维持性血液透析患者HFpEF的临界值为4922.5pg/mL（敏感性0.840，特异性0.723,AUC 0.866）。

维持性血液透析患者合并心力衰竭时死亡风险显著增加。

关于N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）对于血液透析患者容量负荷与心力衰竭诊断价值个人体会：

我们初步统计过尿量正常的透析患者，NT-proBNP大多在1000以下，个别容量管理比较好的无尿透析患者，也是这个情况。说明在容量和肾衰之间，对NT-proBNP产生影响更大的是容量。临床无明显心衰的绝大多数透析患者，NT-proBNP常见波动在2000--5000之间。

参考复旦大学附属中山医院这项研究，对于大多数透析患者来说，还是尽可能控制容量，即体重相对“干”一点，更有利于长期预后。不过，有些特殊情况，体重需要相对“湿”一点，比如，无明显心衰的脑梗死、低血压、肠系膜缺血、心肌缺血、透析中房颤、脉压差大的高龄伴营养不良等，体内存水0.5公斤左右，不超过1公斤，也许短期内更合理。血液透析患者体重的“干”与“湿”是动态变化的，干体重更应灵活把握，动态调整。NT-proBNP也不是仅看一次化验值，我们也是看趋势，它的升高与降低都说明容量把控与干体重走向。

参考文献：

Yu X, Zhang D, Chen J, Zhang H, Shen Z, Lv S, Wang Y, Huang X, Zhang X, Zhang C. Heart failure with preserved ejection fraction in haemodialysis patients: prevalence, diagnosis, risk factors, prognosis. ESC Heart Fail. 2023 Oct;10(5):2816-2825.

来源：肾脏内科张宏涛