摘要：带状疱疹在免疫功能低下的个体中表现得更为严重和多样。皮肤形态可以从典型到持久、溃疡、疣状丘疹、结节和斑块不等。 皮肤分布可能是双侧的、多发性的或播散性的（定义为邻近皮节外>20处病变），甚至可能出现内脏受累。

带状疱疹在免疫功能低下的个体中表现得更为严重和多样。皮肤形态可以从典型到持久、溃疡、疣状丘疹、结节和斑块不等。 皮肤分布可能是双侧的、多发性的或播散性的（定义为邻近皮节外>20处病变），甚至可能出现内脏受累。

文献综述表明，细胞介导的免疫力下降可能使患者易患播散性皮肤病和内脏受累；这类患者包括接受免疫抑制治疗的患者、HIV-阳性患者、移植受者和有血液学癌症病史的患者。具体而言，T细胞介导的机制对水痘带状疱疹病毒（VZV）感染的免疫反应至关重要；长期异体移植幸存者的低CD4+T细胞计数与感染发病率有关联。

目前，异基因骨髓移植的标准护理包括预防单纯疱疹病毒感染和VZV，而对移植受者构成重大风险的其他病毒感染，包括巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、人类疱疹病毒-6、流感、乙型肝炎、丙型肝炎、人类疱疹疫苗7、细小病毒B19、肠道病毒、BK病毒、JC病毒等，则采取预防和先发制人的措施。建议所有VZV血清阳性的异基因和自体骨髓移植受者在移植后1年内接受口服预防方案，包括阿昔洛韦（800mg，每日两次）或伐昔洛韦（500mg，每日两次）。同样重要的是，大型随机对照试验的证据表明，接受抗病毒预防的患者的T辅助细胞反应没有变化，这使得接受预防性治疗的患者能够产生适当的保护性免疫反应。

对于怀疑肝炎是播散性带状疱疹并发症的患者，VZV -DNA定量PCR和肝功能检测可用于确定病程和治疗反应。血清学研究应排除自身免疫和其他病毒性肝炎。影像学检查可用于排除肝细胞损伤的其他原因。所有播散性水痘或带状疱疹患者应接受静脉注射阿昔洛韦（每8小时10-15mg/kg或每8小时500mg/m2）持续7-10天。

临床研究证明，静脉注射VZV免疫球蛋白可在接触后72小时内抑制免疫功能低下患者的原发性水痘感染，可考虑用于治疗播散性水痘或播散性带状疱疹；一些案例报告中记录了这种使用。然而，没有明确的指南说明其对持续感染的疗效，因此应根据具体情况考虑其使用。

鉴于带状疱疹在很大程度上是细胞介导免疫受损的一种功能，免疫抑制剂是一种已知的危险因素，如果可能的话，在治疗期间也应服用所有免疫抑制药物。在严重暴发性肝炎的情况下，可能需要肝移植。

通过PCR测量的血清中VZV DNA的升高表明病毒血症和活动性感染；因此，当连续收集时，它可用于监测疾病进展和对抗病毒治疗的治疗反应。在疑似带状疱疹发作期间，通过ELISA和其他血清学检测检测VZV IgG仅能证实原发性VZV感染史。

T细胞介导的反应已被证明对身体对VZV感染的免疫力至关重要，低CD4+T细胞计数与VZV感染情况下发病率的增加有已知的关联。

值得注意的是，通常在移植后一年内，通过添加口服抗病毒预防药物，尽管T辅助细胞活性降低，身体仍能够产生适当的保护性免疫反应，从而显著降低了传播性VZV和带状疱疹的风险，进而降低了进一步并发症的可能性。

来源：皮肤科主任吴博士