“振”守脑膜-脑膜转移的诊疗经验分享丨直播回顾

摘要：在“振”守脑膜系列的前两场直播中，潘振宇教授介绍了脑膜转移的诊疗现状和进展，系统讲解了脑膜转移的临床特点、诊断标准和治疗方法，帮助患者厘清了科学诊疗的基本框架及核心逻辑。并通过六个脑膜转移的治疗案例，展示了不同病情下的治疗方案选择及效果，涵盖靶向治疗、鞘内化免

整理者：志愿者

在“振”守脑膜系列的前两场直播中，潘振宇教授介绍了脑膜转移的诊疗现状和进展，系统讲解了脑膜转移的临床特点、诊断标准和治疗方法，帮助患者厘清了科学诊疗的基本框架及核心逻辑。并通过六个脑膜转移的治疗案例，展示了不同病情下的治疗方案选择及效果，涵盖靶向治疗、鞘内化免、放疗等联合应用原则，体现了科学规范+个体化精准治疗的重要性。

本次的第三场直播，潘教授进一步聚焦临床诊疗中的关键细节，结合十几年的脑膜转移治疗经验，从诊断难点、治疗理念到副反应处理，逐一拆解患者和家属最关心的问题，提供更落地的指导和经验分享。

诊断经验分享

脑膜转移的定义再强调

脑膜转移是指肿瘤细胞侵入蛛网膜下腔，在脑脊液中播撒，造成柔脑膜浸润，以及整个中枢神经系统受累；单纯的硬脑膜转移并不是脑膜转移。蛛网膜和软脑膜共同构成了柔脑膜，这两层膜之间的腔隙是蛛网膜下腔，中间充满了脑脊液。肿瘤细胞进入到腔隙中，发生了增殖和扩散，侵袭了大脑、神经，才发生了脑膜转移。因此，脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是脑膜转移诊断的唯一金标准。

脑脊液细胞学诊断

脑膜转移要通过脑脊液细胞学检查确诊，临床中却常出现“症状典型却检测阴性”的困境。即存在一定的假阴性率，就是脑脊液中有肿瘤细胞，但是没检测出来。脑脊液检出率低主要受到以下几个方面的影响，其中检测技术是影响检出率最主要的因素。

1. 检测技术：离心法、沉降法提取细胞团易损耗肿瘤细胞，当离心的转速太高或者离心机不稳定的时候，就容易弄破细胞；或者沉降法沉淀出来的细胞团在脑血液里边制备不出来。因此传统方法的检出率仅约50%。建议应用液基细胞学（ThinPrep）联合巴氏染色的方法，通过流体力学原理，可高效富集细胞并保持形态完整；单次检查阳性率近80%，两次检查阳性率大于90%。

2. 检测流程：脑脊液样品经腰穿取得，采集后需尽快送检或低温保存，避免细胞降解。

3. 样本量：脑脊液标本采集量要>10ml。

4. 患者因素：部分病期早或者肿瘤负荷低的患者，脑脊液中肿瘤细胞数量太少、不脱落（更多见于鳞癌患者），需要多次检测。

治疗经验：鞘内化疗的规范操作与并发症管理

治疗核心理念：尽早治疗彻底控制

1. 尽早治疗的目的和意义是减少神经功能障碍的发生

在发病初期、肿瘤细胞尚未严重侵袭神经系统时启动治疗，可显著降低神经功能障碍风险（如复视、面瘫、肢体瘫痪等），提高患者的生存质量。而延误治疗则可能导致神经功能障碍不可逆损伤。神经最初只是受到刺激性的损伤，之后会引起脱髓鞘（神经外的鞘膜脱失），导致神经元的暴露及功能损害。一旦发生神经功能损害之后，再要恢复就很慢了。

2. 尽可能彻底的控制脑脊液当中的肿瘤细胞，才能延长病人的生存时间

不管采用哪种治疗方法，包括对脑膜转移有疗效的靶向药、鞘内化免或者放射治疗，目的是彻底的控制脑脊液中的癌细胞。在治疗尤其是鞘内化疗的过程中，一定要尽可能按时按期完成治疗，维持脑脊液中的药物浓度及作用时间，才能达到最好的肿瘤控制效果，延长病人的生存时间。

在治疗过程中，要注意监测和解决副反应，例如食欲减退、血项降低等，避免因此中断治疗。

鞘内化疗的标准化操作

鞘内注射治疗是将药物直接注入脑脊液中，发挥抗肿瘤作用。科学规范的给药方案是影响治疗疗效的关键。据我们观察，科学规范的鞘内化疗后，总体有效率在70%-80%。首场直播中，已经介绍过鞘内化疗的经典药物和用法用量，今天主要分享鞘注的操作经验和并发症的处理。

1. 鞘注的两大给药方式：植入装置给药、腰穿给药

植入装置给药，就是事先通过手术在人体内预埋给药装置，如Ommaya囊、腰椎置管（给药泵），将药物通过装置打入脑室或者椎管。Ommaya囊是装在头皮下，管子置入脑池中；给药泵是囊放在病人的腰部，管子置入椎管中。

腰穿给药，将腰穿针扎入后背腰部，穿透棘突、韧带进入椎管，刺破硬膜将药物打入脑脊液中。

2. 鞘注操作的注意事项

· 经Ommaya囊或腰椎置管途径：先抽液再注射；匀速，平稳；避免一次抽液过多；注意冲管；

· 经腰穿途径：穿刺不受骨转移、腰椎间盘突出等影响；

· 鞘内给药时，穿刺针的斜面必须全部刺入蛛网膜下腔，避免药物渗入硬膜外或硬膜下，引发神经根刺激；

· 腰穿给药后，平躺0.5-1.5小时。对于低颅压患者，延长平躺时间。

鞘内化疗的常见副反应及处理

1. 血液学副反应

最为常见的副反应。罕见病例中，特别敏感的病人甚至在第一次鞘注后就出现严重的血液毒性，血小板低到十几。所以鞘内化疗，尤其是打培美曲塞的病人，一定要在打了3-5天后验血，检测和监察血项。血液副反应的对症治疗包括药物治疗，增加叶酸补充，亚叶酸钙解救治疗等。

应用升白和升板药物后，白细胞多在停药3天内回升，血小板降低可能持续7-10天，回升较慢。医生要根据经验判断，血项低一点时，是否尽快将鞘注特别是诱导期的四次打完，避免耽误治疗。

2. 转氨酶升高

转氨酶升高即肝功能的影响，一般没有症状，不影响治疗。病人感觉厌油或者没有食欲时，查一下肝功，如果发现肝功能有改变，给予保肝降酶药物治疗即可。

3. 神经根刺激及蛛网膜炎

化疗药物通过腰穿打入，可能会刺激马尾神经，通过囊注，可能会刺激颅内。有的病人会出现蛛网膜炎，表现为肩背部疼痛，放散痛等。可根据脑脊液的常规检查，如脑脊液蛋白，潘氏实验等推断。如果是蛛网膜炎，给予糖皮质激素对症治疗，能很快恢复。

要注意，蛋白高不一定就是蛛网膜炎，需要动态观察检测数值，还有病人的病情演变和神经系统症状的变化，以及鞘注的给药和时间来综合判断。

4. 疲乏、食欲下降

有些轻症的患者，在几次鞘注后感觉乏力、食欲下降，可能误认为鞘注后病情加重，其实这些现象更多是化疗药物的反应。重症患者，因为严重头痛、抽搐甚至是意识不清等症状在鞘注后得到改善，病情的好转掩盖了对化疗药物的反应，所以疲乏和食欲下降的表现或许没有轻症患者明显。随着治疗时间的拉长，尤其是到了巩固治疗期，鞘注间隔加长，疲乏、食欲下降的症状大多会慢慢好转。

5. 低颅压综合征

反复腰穿、放脑脊液容易造成硬膜损伤、颅压低，然后引起头痛。表现为站立时头痛加重，平卧缓解。可以通过大量补液、少动多躺多休息来缓解。另外，腰穿操作时换小号的细针，同时避免反复去扎，减轻硬膜的损伤。

6. 化学性脑膜炎

化学中枢毒性多因鞘注药物过量或脑脊液循环障碍引发。与脑膜进展的区别表现为发病急，症状快速到高峰。例如有的病人鞘注后，第二天或者第三天急性剧烈头痛，癫痫反复持续的发作，然后开始嗜睡昏睡，一到两周甚至几天人就去世了，这是典型的化学性中枢毒性。

处理化学性脑膜炎或者中枢毒性化学性脑炎，首先要立即腰穿或者经囊引流，放脑脊液。第二是给予大剂量的糖皮质激素冲击。第三是药物解救，如叶酸、亚叶酸钙进行治疗。

7．癫痫

癫痫的原因是皮层放电，任何因素造成的皮层异常放电都会引发癫痫，比如颞叶实体瘤、脑外伤史、脑膜进展、药物过量、肿瘤细胞裂解刺激等。肿瘤细胞裂解，即治疗有效了也可能癫痫。有的病人鞘注化疗药物后，肿瘤细胞因为细胞毒作用死亡，之后裂解产生了很多细胞因子，这些细胞因子对人有毒性作用。特别是肿瘤负荷大、病情重的患者，鞘注后癫痫发作，然后很快缓解，用一些抗癫痫药物治疗后就不再发作了。睡一觉醒来后，头痛等症状都缓解了，体感变好，这就是治疗有效。

鞘内给药治疗中的常见症状及处理

1. 颈肩背痛

脑膜转移本身就可以造成颈肩背的疼痛，加上颅压低会造成头痛。如果鞘注后仅仅出现颈肩背痛，很多就是鞘注后的神经根刺激；如果疼痛持续时间比较长，可能也会诊断出蛛网膜炎。对于肩颈痛，我们医院会先用烤灯烤疼痛部位来对症治疗，再就是可以用一点糖皮质激素，一般很快就恢复。

2. 乏力、食欲减退等全身症状

这是化疗的副反应之一，需要科学理性的面对。尽量不要因为小的副反应去耽误治疗，避免影响预后。

3. 失眠

我们很多治疗中的病人都有这种情况，先告诉大家，如果治疗之前病人嗜睡，治疗有效以后反而入睡困难，也许这是一个好的现象。

当人的神经系统受到严重损伤和刺激后就会进入重度的抑制状态，会出现嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍。通过治疗，病人的肿瘤细胞得到控制、病情好转，神经系统的抑制状态就会解除，神经功能开始恢复，兴奋度就提高了，失眠就是兴奋的表现。所以说这是一个好现象，也不需要特殊处置，不要用安眠药进行干预，身体可以自然调节。

4．认知障碍

认知障碍是脑功能障碍的表现，需要综合判断脑功能障碍的原因，是不是脑膜转移进展来的，或脑血液循环不畅造成的，然后再对症治疗，包括使用改善循环的药物，积极治疗脑膜转移等。

5. 脑室增宽，急性脑脊液循环障碍，急性脑积水

这些是比较危险的情况，后面会再详细讲解。有些脑积水或者脑室增宽的病人，颅压并不高，也不头痛，症状隐秘，处理起来很棘手。因此我们要在治疗中常规复查CT，打几次鞘注后要查一下，看有没有脑室增宽，如果有，要及时处理。有些患者打了几次鞘注后出现头晕、头痛等症状，需要警惕，尽快检查头部CT或MRI。

6. 头晕，麻木感，震颤

如果检查了头部的片子，排除脑室增宽、脑积水等问题，只是头晕，可以想其他办法（药物、理疗等）解决，或者等待自然恢复。有些患者会感觉麻木，比如手麻木感，脚麻木感，脸麻木感等，都是神经末梢或者说神经根的刺激反应，没有立刻起效的改善方法，通常也是随着时间逐渐恢复。当然也可以用改善循环或者营养神经的药物，比如B族维生素、甲钴胺等。还有震颤，也是同样的。

7. 皮疹、发热、瘙痒、甲状腺功能减退

这些主要是鞘内免疫的副反应。应用免疫治疗后如果有轻度的副反应，一定是好现象，这个是国际公认的，它提示免疫系统被激活了，那样的话，提示体质杀伤肿瘤的能力也是比较强的。

鞘内化疗的起效时间

每位患者的起效时间不一样，大部分人尤其是高颅压型的脑膜转移患者，起效还是比较快的。根据我们的经验，将脑膜转移的症状来源分为了几个类型：一种是高颅压型；一种是神经根型，或者说颅神经麻痹型；还有就是脑室增宽和脑积水的病人。

高颅压型的病人，有的起病急，头痛很快加重，腰穿颅压很高，这类病人相对更容易治疗。打了几次鞘注，就很快控制了，体感好转。当然也可能出现刚才讲到的并发症，积极有效的去处理，大部分都能处理得很好。

神经功能障碍型，假如病人没有很明显的症状，就是神经麻痹，比如复视；要缓解这种症状，时间就比较久。除非症状出现后，短时间内就得到了正确的治疗，恢复就快。对于神经功能障碍，需要首先清除脑血里的肿瘤，等待神经修复及神经功能恢复，比较漫长；超过1-2个月的神经功能损害基本无法恢复，例如面瘫，失明，咬肌萎缩，下肢肌肉萎缩等。另外，脑积水、皮层萎缩及脑血管相关的严重脑功能障碍造成的认知障碍难以恢复。

鞘注的起效时间取决于病情的类型，还有严重程度。而且治疗过程当中，有时会出现反弹-起初头痛缓解挺好，过两天又头痛了-脑膜转移的治疗很少有一蹴而就的，会有波动。有效的治疗，总体方向是向好的。

脑室增宽和脑积水的病人，症状最难改善和恢复，但并不是预后最差的。这部分病人的特点是发展很慢，病情和症状不像高颅压型的那么急，但是不好逆转。

脑积水不是脑水肿。脑积水是指脑脊液重吸收障碍，造成脑脊液增多，进一步引起脑室增宽增大。脑水肿是局部病灶或者局部脑组织受到侵袭等，造成了局部的脑组织水肿。脑积水和脑水肿是两回事，一个是积液在腔隙里，一个积液是在组织里。

脑积水不一定伴有高颅压。大部分脑积水和脑室增宽的病人，测颅压都是正常，但是这部分病人的脑积水是缓慢形成的，很难快速的去治疗恢复。也有一部分的人通过治疗可以恢复正常，就是越早发现的，越早处理，那么脑膜转移控制之后，杂质少了，脑脊液重吸收正常了，就能逐渐恢复正常。

有明显脑积水或明显脑室增宽的患者，不建议行鞘内化疗。因为脑脊液循环不畅，药物容易蓄积在脑脊液中，不能排到身体里，会造成严重的中枢毒性，可能引发病人癫痫，昏迷。

脑室轻度增宽患者，慎用鞘内化疗。如果鞘注，要注意病情变化，及时解救治疗，对症处理。

治疗脑室增宽和脑积水，全脑放疗是主要方法，已被证实可以改善脑脊液的重吸收和循环。但是全脑放疗不适用于老年患者，尤其是70岁以上的患者。还有脑沟回变宽、皮层已经萎缩的病人也要慎重，因为放疗会造成血管内皮损伤，影响脑血管的供给及脑功能，脑功能受影响后就会出现认知障碍。脑室增宽和脑积水已经很严重、已有认知障碍的患者，也不适合全脑放疗。

靶向药物治疗，往往难以有效治疗脑积水。在无其他有效的治疗手段、脑室增宽严重、病情不可逆（脑萎缩）之前，可以考虑做分流。

分享一个病例的治疗过程。去年有位患者入院治疗时可以行走，但是走不稳。拍片显示有脑积水和脑室增宽，脑脊液中的肿瘤细胞量大，而且活跃。推测是病人靶向药耐药后，脑膜转移进展。腰穿放脑脊液后，病人症状改善，走路变稳。置Ommaya囊出现蛛网膜下腔出血，放脑脊液效果不明显，认知障碍加重。于是做了脑室腹腔分流，改善不明显，后行鞘内化疗。几次以后，脑脊液中肿瘤细胞减少，病人状态明显恢复，可以和人交流。后因治疗吸入性肺炎，病情加重；控制肺炎后，恢复鞘内化疗至今。

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