关于狭窄性腱鞘炎诊疗的一些思考

摘要：狭窄性腱鞘炎是一种无菌性的慢性炎症，多由于过度使用、局部组织退行性变等引起肌腱和腱鞘机械性摩擦增大，继而导致腱鞘增生、变性，腱鞘壁增厚，肌腱局部变粗、变性以及管腔狭窄，从而对腱鞘内通过的肌腱产生卡压，阻碍肌腱在腱鞘内正常滑动所致。人群发病率约2~3.1%

问题

保守治疗和手术治疗如何选择？
保守治疗的效果如何？
类固醇激素注射的效果？为何会诱发肌腱断裂？
手术方式的选择？

狭窄性腱鞘炎定义

狭窄性腱鞘炎是一种无菌性的慢性炎症，多由于过度使用、局部组织退行性变等引起肌腱和腱鞘机械性摩擦增大，继而导致腱鞘增生、变性，腱鞘壁增厚，肌腱局部变粗、变性以及管腔狭窄，从而对腱鞘内通过的肌腱产生卡压，阻碍肌腱在腱鞘内正常滑动所致。
人群发病率约2~3.1%

目前治疗方式

物理治疗

冷敷、制动、针灸、超声波疗法、体外冲击波疗法、红外偏振光治疗仪等

药物治疗

非甾体抗炎药，类固醇激素（指南推荐首选）

手术治疗

腱鞘切开术、超声引导下肌腱松解术

保守治疗方式-物理疗法

主要方法：冷敷、按摩、支局固定；
总体治愈率在56%~81%

传统治疗方式-体外冲击波疗法

86例患者，体外冲击波疗法与类固醇激素注射比较，体外冲击波效果更佳，差异有统计学意义

保守治疗方式-针灸疗法

66例患者，持续2周的针灸治疗，84%的患者疼痛减轻。

保守治疗方式-非甾体抗炎药

09年指南：非甾体抗炎药在狭窄性腱鞘炎中不限种类，均为最佳适应症；
2024年综述：非甾体抗炎药对狭窄性腱鞘炎疼痛缓解的有效率为76�%，对于活动的有效率为45r%；

我们的患者随访比较

（部分常规会诊的病例）

常规会诊患者：11例

全部选择保守治疗。
选择保守的原因：
3例明确的手术禁忌症（脑梗、心梗、全身多发器官衰竭）
8例为个人自身原因（时间因素，经济因素，心理建设）
保守治疗的方式及效果：
2例未进行任何治疗——1例自行缓解，1例未变化
6例口服止痛药，涂抹药物或膏药——4例减轻，2例未变化
1例自行购买支具外固定——较前减轻
1例行类固醇激素注射——疼痛完全消失，活动自觉可
1例针灸治疗——自觉缓解
是否还有手术意愿：无

类固醇激素为何会导致肌腱断裂？

Wong等指出高浓度的激素可减弱腱细胞的生存能力，抑制细胞增殖，减少胶原蛋白的合成；
Kennedy、刘波实验表明激素注射后，肌腱的最大负荷、最大应变、肌腱原长、应变比例会在短期内下降，此时活动会加剧肌腱损伤；
Tillandar指出反复多次注射激素会会使肌腱断裂的风险显著提高，超过3次后断裂风险超过56%；
肌腱断裂高风险因素：高剂量、多次注射激素，以及注射激素后立即剧烈的活动

类固醇激素应该如何应用？

指南建议：
使用25G针头，斜45°进针注射，可作为治疗首选；
规范的鞘内注射及鞘外注射无明显统计学差异，远期随访未见明显并发症；
注射次数不应超过3次，1-2次为最佳；
超声辅助下注射与盲注无明显统计学差异；
透明质酸、富血小板血浆治疗效果可，远期风险低。

手术方式选择

开放腱鞘松解术：稳定、可靠、效果明显。
治愈率86~100%

我们的患者随访比较

（部分住院手术患者）

手术术后患者：17例双侧患者：2例手术占比94.1%

4例桡骨茎突；
10例拇指（2例双手拇指）；
1例示指；
2例中指；
1例术后未活动，疼痛加重。
余患者均诉缓解明显，疼痛减轻
1例双手患者对侧未行手术，症状无明显变化，近期无手术意愿

手术方式选择

超声引导腱鞘松解术：18~22年文献提示与开放手术对比无明显优势，近两年文章提出该技术创伤更小，术后并发症更少，患者满意度更高。

总结

保守治疗与手术治疗均可选择，保守治疗失败后则必须选择手术治疗；
规范的保守治疗治疗效果可，有效率在56%~98%之间；
类固醇激素注射为治疗狭窄性腱鞘炎的第一选择，注射次数不要超过3次，可使用超声波辅助；
手术切开腱鞘，简单快捷，从根本上解决问题。
超声引导腱鞘松解术近两年被认为效果优于单纯开放切除手术