摘要：2018年在陶尔米纳召开的研讨会重新审查了2008年关于隐匿性乙型肝炎病毒感染（OBI）的声明。自最初会议以来，关于OBI的研究取得了重要进展，但许多问题仍未解决，包括流行率、发病机制和临床意义。此外，新的挑战也随之出现，尤其是在检测方法、检测灵敏度和传播风险
2018年在陶尔米纳召开的研讨会重新审查了2008年关于隐匿性乙型肝炎病毒感染（OBI）的声明。自最初会议以来，关于OBI的研究取得了重要进展，但许多问题仍未解决，包括流行率、发病机制和临床意义。此外，新的挑战也随之出现，尤其是在检测方法、检测灵敏度和传播风险方面。本次研讨会汇集了来自五个领域的专家（病毒学/免疫学、诊断学、流行病学、传播和肝脏疾病/治疗意义），以更新现有声明。
注：在此文发表前的头一年，我们曾建立了一项可有效区分HBV rcDNA/cccDNA复制全能型DNA "和”非复制型的整合HBV DNA片段（iDNA）的单跨缺口qPCR技术，遗憾未被该文采纳。所以，不爽的我也从未为此文写过推文去介绍。但自从在陈成伟老师的上海会和《中华肝脏病杂志》的昆明CHB抗病毒治疗热点难点会上提出部分的功能性治愈是一种类似于OBI的状态、或者更直白一点直接称之为“治愈相关OBI”后，引发了不少的讨论。在ChatGPT的帮助下，成就了此介绍Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty Members的立场文件，以为自己观点找依据。
定义和分类：
隐匿性乙型肝炎病毒感染（OBI）： 指在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）检测阴性但肝脏或血液中存在具有复制能力的HBV DNA（cccDNA）。（注：在我们看来，基于如下两点，① cccDNA是pgRNA的唯一源头， rcDNA以pgRNA为模版在核衣壳内逆转录合成而来；②核衣壳将rcDNA释放入核后经修复形成cccDNA。前者说明了有rcDNA就一定有转录活跃的cccDNA；后者说明了rcDNA的建立感染和病毒复制潜力。故此，有复制能力的HBV DNA还应该包括rcDNA。如此,实验室诊断OBI仅需要将rc/cccDNA与整合的HBV DNA区分开即可。）亚型分类：o 血清阳性型 OBI： 乙型肝炎核心抗体（anti-HBc）和/或乙型肝炎表面抗体（anti-HBs）阳性。o 血清阴性型 OBI： anti-HBc和anti-HBs均为阴性，大约占所有OBI的1%至20%。关键见解：
大多数OBI病例表现为肝细胞中极低水平的以微小染色体形式存在的HBV cccDNA，但因宿主强大的抗HBV免疫应答，其转录表达蛋白和病毒复制的能力被抑制。一部分病例则涉及HBV 的S基因突变，变异的HBsAg无法为现有试剂检测到。
注: ① HBs的ORF完全位于pol蛋白ORF内，即S基因突变很难不影响pol蛋白功能使携带这种突变的cccDNA因无法有效自我复制而成为“短命突变鬼”；加之② 检测试剂的不断更新迭代，S基因检测逃逸突变带来的OBI占比不会太高。但位于S promoter (对应pol ORF的Spacer编码区) 的premature突变及3（3n）缺失突变，和转录后的剪接变异体(splicing variants),因pol蛋白功能相对完整，其在OBI形成中的作用值得重视。（个人愚见）
病毒学和免疫学：
OBI的分子基础： 与 cccDNA 在受感染肝细胞核中的稳定性和长期存在有关。环状HBV cccDNA稳定地存在于肝细胞中，加之存在长寿命的受感染肝细胞，这赋予了cccDNA终身存在的可能性。宿主细胞表观抑制作用： 表观遗传机制和宿主免疫的选择压力，可有效抑制OBI感染者肝组织内的HBV RNA转录和蛋白质表达、限制病毒复制。绝大多数 OBI 病例肝脏中的 HBV cccDNA 水平较低。宿主免疫的抑制作用： OBI与宿主抗病毒免疫反应有关，其对HBV的转录复制活性和病毒蛋白表达起到了抑制作用，这对“宿主”维持 对HBV 的持续控制非常重要。然而，即便是宿主的免疫系统有效地控制了病毒复制,cccDNA仍具有复制能力。免疫学空白： 目前，对 OBI 中 HBV 的免疫反应尚未进行充分研究。对于OBI的免疫反应，特别是T细胞活性的了解仍然不足。持续存在的抗原刺激可能驱动低水平免疫反应，帮助长期控制HBV。临床相关性：
OBI与B细胞清除疗法（如利妥昔单抗）治疗患者的HBV再激活有关，这强调了抗病毒免疫反应在HBV控制中的重要性。
诊断：
金标准： 在肝组织中检测到HBV DNA。肝组织检测（新鲜或冷冻）仍是最可靠的方法。替代检测方法： 血液HBV DNA检测广泛使用，但可能遗漏间歇性低水平病毒血症。anti-HBc检测在流行病学和供体筛查中用作替代标志物，但不能作为明确诊断。检测方法的局限性：o 当前HBV DNA检测的最低检测限为10–20 IU/ml，但最低感染剂量可能低于检测限；o 现行HBsAg检测试剂的LLOQ为0.05IU/mL，可能无法检测到更低水平或S基因变异体HBsAg；o 存在免疫复合物的anti-HBs也可能掩盖HBsAg阳性，导致误诊。建议：开发和标准化更灵敏的HBV DNA和HBsAg检测方法，以改善OBI诊断。检测较大体积血液样本和多时间点采样可以提高检出率。流行病学：
流行率： 全球范围内差异很大，受检测灵敏度、HBV流行程度和人群因素影响。HBV流行地区及存在输血风险因素的人群（如透析患者、HCV/HIV合并感染者）OBI发生率较高。高风险人群：o 献血者：低于0.5%。o 肝病患者：40%至75%（包括肝癌患者）。o 免疫功能低下者：HIV和HCV合并感染者中较高。地理差异： OBI流行率从关键见解：
OBI的真实流行率尚未明确，尤其在普通人群中。需要标准化的流行病学研究方法，以澄清全球范围内的流行率。
传播途径：
输血传播：o HBsAg阴性但HBV DNA阳性的血液制品具有传染性。o 因为最低感染剂量低于当前检测下限，即使在进行核酸检测（NAT）的发达国家，也存在传播风险。o 风险降低的策略，包括血清anti-HBc筛查、或将NAT检测限降低至0.15 IU/ml。肝移植：o OBI患者的肝供体可能将HBV传播给受体，因此受体需终身接受核苷（酸）类似物（NUCs）预防治疗。母婴传播：o 尽管出生时进行免疫预防，OBI仍可能发生。HBV DNA可能以anti-HBc单阳性的形式持续存在于婴儿体内，而 HBsAg检测阴性。但诊断宜在孩童母亲来源的抗体消失的1岁龄之后。临床意义：
In the vast majority of cases, However,OBI does not appear to lead to any clinical sequelae.① OBI may result in transmission of HBV infection to blood or organ transplant recipients；② reactivation of HBV replication in patients receiving cancer chemotherapy or other immunosuppressive therapies.肝病进展：OBI是否加速肝硬化和肝癌进展尚存争议，部分研究表明，OBI与肝癌风险增加相关，但其他研究未发现显著关联。ALThough OBI potentially maintains the pro-oncogenic properties usually attributed to the HBsAg-positive HBV infection, its role as a risk factor for hepatocellular carcinoma development still needs to be confirmed.HBV再激活：o 最多可有高达40%的接受免疫抑制或化疗的OBI患者在治疗时可能出现HBV再激活。o 对高风险患者需预防性抗病毒治疗，中等风险患者需监测并在病毒再激活时及时启动治疗。建议：医疗人员应评估再激活风险，并在必要时实施抗病毒预防。各专业组织应协调制定一致的HBV再激活预防指南。抗病毒治疗
功能性治愈和OBI： 在慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者中，实现功能性治愈may suggest a conversion from overt HBV infection to OBI（从显性HBV感染转变为OBI）。两者间关键区别在于，按照定义，功能性治愈的患者其血液中应检测不到HBV DNA。虽然肝脏中可能残留少量HBV DNA，但在宿主免疫的作用下，其复制受到抑制。因此，有多项研究也已表明，自发性或治疗诱导的HBsAg清除（功能性治愈）可减少肝脏坏死性炎症，从而降低肝硬化、肝细胞癌（HCC）及HBV相关死亡的风险。Fig.3.Schematic comparison of overt and occult HBV infection. Differences in amounts of total viral DNA, transcripts, proteins, formation and secretion of virions are exemplified. Modified from Pollicino T. and Raimondo G., Journal ofHepatology2015
要否抗病毒治疗：OBI does not appear to lead to any clinical sequelae. Currently, antiviral therapy is not recommended for individuals with OBI.由于OBI 似不会导致任何临床后遗症。目前，不建议对 OBI 患者进行抗病毒治疗。（注：尽管该立场文件并不推荐对OBI进行抗病毒治疗，但需要注意，我国更新版的指南建议对30岁以上的患者，即便ALT正常，血清HBV DNA阳性的患者也宜开展抗病毒治疗，而扩大治疗正在成为当今的全球性共识）。写在最后
我们曾参与了高志良教授团队的一项工作，肝穿活检发现，在68%的符合“功能性治愈”定义患者的肝组织检测到了cccDNA的存在。这进一步确凿了上述Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty Members的立场文件中所陈述的a conversion from overt HBV infection to OBI，即从显性HBV感染转变为隐匿性HBV感染（OBI）。我们将之定义为治愈相关的OBI状态。
从起源上看，OBI可以分为经典的因临床/非临床型急性HBV感染自发痊愈、慢性HBV感染随宿主持续免疫压力下的血清HBsAg loss、和抗病毒治疗以血清病毒学指标阴转治愈者中的部分患者，因肝组织内有极低cccDNA残留，而成为OBI状态。比较而言，急性感染自愈后的OBI因少有持续炎症，带来的累积肝脏肝损伤明显轻微，这些患者症状轻无，多是通过对健康献血者的NAT（核酸筛查）发现；而治愈相关的OBI，一定程度上可以理解为抗病毒治疗推进了病毒的清除过程的类似于慢性乙肝自愈的临床治愈，复发的风险尚不能完全地排除。如此，合理的治愈后随访仍有其必要性。
本表格系依据下文所提概念总结而成，期待各位的批评和建议：
Update of the statements on biology and clinical impact of occult hepatitis B virus infection ----Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty Members 2018
来源：临床肝胆病杂志一点号
