甲减or假减如何正确辨别？这个方法99%检验人都不知道！

摘要：案例经过患者女性，68岁，因活动后心悸、胸闷、下肢浮肿半年余，加重伴夜间不能平卧一周，就诊于心内科，以“缺血性心脏病伴心功能不全”收住院。病史：无高血压、糖尿病史及产后大出血病史，无甲状腺手术及碘131治疗史。体格检查：体温36.5℃、P：90次/分、R：20

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案例经过患者女性，68岁，因活动后心悸、胸闷、下肢浮肿半年余，加重伴夜间不能平卧一周，就诊于心内科，以“缺血性心脏病伴心功能不全”收住院。病史：无高血压、糖尿病史及产后大出血病史，无甲状腺手术及碘131治疗史。体格检查：体温36.5℃、P：90次/分、R：20次/分、BP：130/80mmHg ，慢性病容，头颅五官正常，无突眼，甲状腺不大，心肺听诊正常，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度指凹性浮肿，余无异常。入院后嘱患者卧床休息、吸氧，给予强心、利尿、扩冠、调脂、抗血小板聚集等药物治疗，自觉症状明显好转。主管医生依据患者“下肢浮肿半年余”症状，为排除甲减查“甲功三项”，发现有一项结果异常：FT3 ↓ ，FT4与TSH则在正常参考范围内。遂按“甲减”给予甲状腺激素替代治疗，患者自觉症状再次加重。多学科会诊：根据该患者的病史、初步检查结果以及治疗情况，考虑是否“正常甲状腺病态综合征”，进一步采集静脉血检测“反三碘甲状腺原氨酸（rT3）”，结果显示：rT3 ↑，基本排除“甲减”。治疗方案的调整：临床立即停止甲状腺激素替代治疗，其余治疗不变。一周后，患者的病情逐渐平稳，采血复查该患者的甲功：rT3、FT3、FT4与TSH均在正常参考范围内，结合前述症状与检测结果，确诊“正常甲状腺病态综合征、低T3综合征”。正常甲状腺病态综合征（Euthyroid Sick Syndrome，ESS），又称非甲状腺疾病综合征（No Thyroidal illness syndrome，NTIS），是指一些严重的急、慢性非甲状腺疾病、药物或创伤对血清中甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）的影响，主要表现为患者血清甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）降低，血清促甲状腺激素（TSH）正常/降低/升高，临床上无甲状腺功能减退表现的一组综合征。

病因

ESS可因身体各系统的病变而出现，病因多种多样，主要概括为以下四点：

发生机制

ESS的发病机制尚未完全阐明，目前主要观点如下：一是机体的自我保护性适应，在甲状腺激素中血清T3、FT3主要参与机体的分解代谢，低T3、FT3状态可能是机体在危重疾病时的保护性适应机制；二是脱碘酶的作用[1-2]：Ⅰ型脱碘酶活性抑制，Ⅲ型脱碘酶活性增强。Ⅰ型脱碘酶（D1）主要负责将T4外环脱碘转换为T3，当其活性被抑制，T3产生减少，出现低T3血症；Ⅲ型脱碘酶（D3）有两个功能，一是将T4转换为rT3，二是将T3脱碘形成T2。所以，临床检测甲功结果会显示“T3与FT3 ↓、rT3 ↑” 。

“甲减”和“假减”如何鉴别正常情况下，rT3在血液中的浓度与甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）的变化平行。甲亢时rT3增加，与血清T3、T4、FT3、FT4变化一致，部分甲亢初期或复发早期仅有rT3升高；甲减时rT3降低。在重度营养不良和各种急慢性疾病伴发的ESS中，可出现“分离现象”：rT3可明显升高，而血清T3与FT3明显降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一[3-4]。据报道ESS患病率为2.5%~10.4%，其中危重患者高达44%，新生儿、老年人发病率较高。临床上须注意加查rT3，鉴别甲减与ESS，对症治疗。ESS主要分为三类：低T3综合征：临床上该综合征最常见（约占70%），检查特点是血清T3与FT3水平降低，rT3升高，T4与FT4、TSH基本正常。动态监测可知发生ESS时血清T3水平可随原发病的恶化而更趋向低下，随其缓解而回升至正常[5]。

治疗

及时有效地诊断ESS具有重要意义。甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗[4]，因甲状腺激素治疗不适当地提高了机体代谢率，可能会加重病情。当患者的基础疾病经治疗恢复后，甲状腺激素水平可逐渐恢复正常。值得注意的是，在疾病恢复期可出现一过性的TSH升高（参考下图）[5]，也需要与原发性甲减相鉴别。

参考文献：[1]Pappa TA, Vagenakis AG, Alevizaki M. The nonthyroidal illness syndrome in the non-critically ill patient. Eur J Clin Invest.2011;41(2):212-220.doi:10.1111/j.1365-2362.2010.02395.x[2]Mebis L, van den Berghe G. The hypothalamus-pituitary-thyroid axis in critical illness. Neth J Med. 2009;67(10):332-340.[3]甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2012），中华检验医学杂志，2012，35 (6) :484-492.[4] 成人甲状腺功能减退症诊治指南（2017），中华内分泌代谢杂志，2017,33 (2) :167-180.[5]G. A. Brent, ed. Thyroid Function Testing Assessing Thyroid Function in Hospitalized Patients. LLC, 2010:187-207.