52岁男子骨折手术出院后因肺栓塞猝死，家属索赔近70万！医方因未尽诊疗义务被判赔偿……丨医眼看法

摘要：患者中年男性，52岁因“摔伤致右髋部肿痛，活动受限3小时”就诊于甲医院，经检查以“右股骨颈骨折”收住入院，于某年11月29日行右股股颈骨折闭合复位内固定术，术后髋部支具固定，于12月5日出院。

尽管各种指南已对其进行了规范，但临床医生仍旧“不在意”……

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

肺栓塞是外科常见的并发症，尽管各种指南已对其进行了规范，但临床医生仍旧“不在意”。外科不只是“做手术”，疾病管理也不能仅重视“台上”。

案件回顾

患者中年男性，52岁因“摔伤致右髋部肿痛，活动受限3小时”就诊于甲医院，经检查以“右股骨颈骨折”收住入院，于某年11月29日行右股股颈骨折闭合复位内固定术，术后髋部支具固定，于12月5日出院。

12月18日，患者因“突发呼吸困难约30分钟，意识丧失5分钟”到乙医院就诊，初步诊断：1.呼吸心跳骤停；2.肺栓塞？;3.下腔静脉血栓形成；4.下肢静脉血栓形成；5.右侧股骨颈骨折术后。经抢救患者于12月18日20:08被宣告临床死亡。

12月19日，乙医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：死亡原因为呼吸心跳骤停。

患者死亡后家属起诉到法院，要求医方赔偿各项损失共计67万余元，并承担鉴定费用。案件审理过程中，法院委托鉴定机构对本案进行坚定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载明：

1. 患者年龄52岁（大于50岁），有创伤（右股骨骨折、行骨折闭合复位内固定术）、制动等深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症发生的多种高危因素；血管超声提示：下腔静脉及双侧胫后静脉血栓形成（有发生栓动脉栓塞的栓子来源）；心脏超声提示：肺动脉高压、右房、右室扩大，实验室检查提示：Ｄ-二聚体增高，心损指标异常升高（以上检查符合肺栓塞的表现），结合患者突发呼吸困难、意识丧失、脉率快、面色苍白、口唇发绀之临床表现分析，患者死亡符合肺栓塞致呼吸循环衰竭。

2. 甲医院存在围术期深静脉血栓形成预防不力、出院医嘱不具体的过错，具体分析如下：该患者年龄超50岁、股骨颈骨折内固定术后需卧床较长时间，有发生静脉血栓形成的多种风险因素，系肺栓塞高危人群，故（1）住院期间应行物理预防及足疗程药物预防，并随诊Ｄ-二聚体及下肢血管超声。医方在患者住院期间仅使用药物预防，出院时未就继续VTE预防的必要性及措施与患者沟通；（2）出院医嘱应对积极进行双下肢肌肉等长收缩的目的，不遵医嘱的风险作出具体、明确的告知，切实让患者从思想上引起重视并积极进行双下肢肌肉等长收缩，以达到预防下肢静脉血栓形成的目的；甲医院送检病历资料中未见抗凝治疗的知情同意书。如药物的选择、治疗疗程、用药的风险等。静脉血栓形成是术后最常见的并发症之一，血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞，该患者死亡符合下肢深静脉血栓脱落致肺栓塞，故其死亡主要与其所患疾病等自身因素有关，医方以上医疗过错因素在患者损害后果的发生或者进展过程中起到了促进或加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能发生；甲医院对患者的诊疗行为存在过错，其过错与患者的死亡之间存在一定因果关系，建议医方过错原因力大小为次要原因。

3. 乙医院接诊后积极完善相关检查、行心肺复苏、抗凝等处置措施，其处置及时、规范，履行了告知义务，无过错。”

综上所述，鉴定意见为：“（一）患者死亡符合肺栓塞致呼吸循环衰竭。（二）甲医院对被鉴定人患者的诊疗行为存在过错，其过错与患者的死亡之间存在一定因果关系，建议医方过错原因力大小为次要原因；乙医院对被鉴定人患者的诊疗行为符合诊疗规范，履行了告知义务，无过错。（三）甲医院未完全尽到说明义务，取得患者或患者近亲属明确同意的义务”。

最终，法院采纳鉴定意见，判决甲医院承担30%赔偿责任，赔偿患方30余万元，并承担鉴定费和案件受理费的30%，共计2万余元。

防治肺栓塞，围术期管理到底要做到哪些？

围术期发生肺栓塞的病例并不罕见，手术很成功而术后发生肺栓塞致死，令人非常遗憾。那么，为了避免这种围术期的严重并发症，医方需要做好哪些工作呢？

从本案的鉴定意见来看，总结为以下四点：

1.风险评估：对深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症发生的多种高危因素进行评估；

2.完善检查：行下肢静脉超声筛查深静脉血栓形成，D-二聚体检查评价血栓风险；

3.合理治疗：合理采取围术期深静脉血栓形成预防措施，包括物理预防和足疗程药物预防，签署抗凝治疗知情同意书，包括药物的选择、治疗疗程、用药的风险等内容；

4.充分告知：出院时应就继续VTE预防的必要性及措施与患者沟通；出院医嘱应包括积极进行双下肢肌肉等长收缩，抗凝治疗的疗程和注意事项，不遵医嘱的风险等。

针对下肢深静脉血栓形成和肺血管栓塞症，临床上发布了很多指南和专家共识。对比这些指南和专家共识，结合本期案件，医方在规避临床风险的时候需要注意哪些问题呢？

1. 风险评估

如果患者存在创伤、下肢手术制动等情况，医生考虑到可能会发生并发症时，需要对患者下肢深静脉血栓形成（VTE）风险进行评估。准确评估风险，采取合理预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)。

内科住院患者VTE风险评估方法主要有两种：(1)应用Padua评分：总分>4分为VTE高危患者，40岁，卧床>3d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖(体质指数>30 kg／m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。对于不需要手术的外科患者，特别是因为骨折需要制动的患者，可以参考内科患者的风险评分。

临床上医生可能对于存在下肢深静脉血栓或是肺栓塞风险有一定认识，但是对于风险评估可能存在忽视的情况。没有准确的评估就没有了密切关注，也就不能采取合理预防措施，以避免严重并发症的发生。

2. 完善相关检查

针对患者不同情况需要完善必要的辅助检查。在风险评估时，可以进行D-二聚体、凝血功能、血常规等检查评价是不是存在凝血异常情况，下肢静脉超声可以评价是否存在下肢静脉血栓。完善相关检查可以早期发现深静脉血栓形成，早期诊断、早期治疗，避免严重的肺栓塞发生。

3. 预防性治疗

VTE的预防措施包括三个方面：

（1）基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。

（2）药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行抗凝药物预防性治疗。

（3）机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

指南上针对不同手术、不同情况的患者，预防药物的使用都有比较明确的推荐，跟着指南进行预防治疗。抗凝治疗开始前需要先评估出血风险，制订个性化抗凝方案和抗凝目标，患方知情同意并签署知情同意书，充分告知患方注意事项。

4. 治疗期间评估

治疗期间需要根据常规监测凝血功能，将APTT控制在目标范围内。定期复查D-二聚体、下肢静脉超声等，评估是否存在血栓风险。

5. 出院注意事项充分告知