外科围手术期出渗血管理及止血方式选择

摘要：围术期出渗血是外科手术过程中常见的并发症之一1-2，分为术中出血和迟发性出血，迟发性出血多在术后1~3d发生3。基于人体生理结构及外科手术特点，部分手术如肝脏手术、胰腺手术、妇科手术、泌尿外科手术等术中出血较多，一般情况术中出血点都可以及时发现并处理，但部分手

围术期出渗血是外科手术过程中常见的并发症之一1-2，分为术中出血和迟发性出血，迟发性出血多在术后1~3d发生3。基于人体生理结构及外科手术特点，部分手术如肝脏手术、胰腺手术、妇科手术、泌尿外科手术等术中出血较多，一般情况术中出血点都可以及时发现并处理，但部分手术创面比较大，患者病情较重，且合并凝血功能障碍等情况，术中会面临创面渗血，尤其肝脏手术，渗血创面如果没有得到及时有效的处理，可能会导致术后迟发性出血4-6。迟发性出血发生时间不定，不可预测，进展较快，处理起来十分棘手，相比术中出血危险性更大，病死率更高7-9。迟发性出血患者甚至有非计划再次手术的可能，会延长患者住院时间，影响预后10-12。为了避免围手术期出血和渗血造成的严重后果，除了术前管理外，术中严格控制创面出血、渗血非常重要！外科围手术期的出血管理包括术前、术中和术后三部分5-6,13-16。术前包括凝血功能的改善，针对术前凝血功能异常的情况，可根据病情给予维生素K、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物等，改善患者凝血功能；术中止血方式包括常规手术止血方法（如双极电凝、电刀、超声刀等，以及填塞、压迫、缝合结扎6,15）和局部止血剂应用（包括再生氧化纤维素、明胶海绵、纤维蛋白粘合剂等局部止血材料和凝血酶等局部止血药16）等。大多数情况下，临床上通过常规手术方式即可达成止血，但是随着手术的深入，局部组织情况越来越复杂，对于一些创面较大、手术部位较深、弥漫性渗血等情况，这些常规手术方法难以有效止血，也无法达到完全止血6,13,15。此外，常规手术方式也可能成为术后迟发性出血的原因，例如胃癌术后迟发性出血与术后缝扎线及血管夹松脱，电刀、超声刀灼伤形成假性动脉瘤破裂、腹腔感染、胃酸腐蚀、外力因素等原因有关1116。局部止血剂对弥漫性或肉眼不可见出渗血发挥重要作用。临床应用的局部止血剂有局部止血材料和局部止血药，局部止血材料包括止血纱布、明胶海绵、止血粉等，局部止血药包括凝血酶、纤维蛋白粘合剂等，通过参与凝血级联反应，形成纤维蛋白凝块，起到化学止血作用。凝血酶是临床常用的局部止血药之一，直接作用于凝血途径的最后阶段。重组人凝血酶是通过双基因重组技术制备而来，兼具止血与促进创面愈合双重作用，用于术中止血，安全性良好24-25，是较理想的术中止血材料。当前，临床上常对于局部或广泛弥漫性创面出渗血常使用局部止血剂16-17，尤其对于复杂解剖结构和不规则创面手术止血、连续渗血或难以进入部位的止血等情况常联用局部止血药和止血材料6,18。

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