*仅供医学专业人士阅读参考消化性溃疡（peptic ulcer，PU），是一种常见的消化系统疾病，是指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落，形成破损，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深[1]。摘要：消化性溃疡（peptic ulcer，PU），是一种常见的消化系统疾病，是指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落，形成破损，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深
01何为难治消化性溃疡？PU的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜防御修复因素之间失衡有关[1]。原因较复杂，与疾病发生和发展的过程中，遗传因素、环境因素、精神因素及饮食因素等均有很大影响[2]大多数消化性溃疡可以通过质子泵抑制剂（PPI）和/或幽门螺杆菌根除的适当治疗而愈合，其中大多数胃溃疡疗程为6~8周，而十二指肠溃疡疗程为4-6周[1]，若规律治疗8-12周之后仍未愈合，则为难治性消化性溃疡（Refractory Peptic Ulcer，RPU）[3-4]RPU通常不典型、多中心、边缘不明确，常改变部位，更容易发生并发症（如出血或狭窄），也可复杂化，表现为黑便或呕血[3]。02RPU的病因[3]
1、最常见原因是治疗依从性差，它是“假性”RPU的主要原因；
2、两个主要原因分别是：幽门螺杆菌感染的持续存在、使用或滥用高剂量非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿司匹林（ASA）；
3、其他原因：吸烟、其他药物、胃酸分泌过多或不恰当的抑酸治疗、PPI快速代谢、腹部放化疗或化学栓塞、接受减肥手术/比尔罗斯II胃切除术患者的吻合口溃疡或缺血性溃疡、免疫性疾病，更罕见的是完全特发性消化性溃疡。
此外，消化道结核、巨细胞病毒性肠炎；浸润性疾病如克罗恩病、嗜酸细胞性胃肠炎、系统性淀粉样变等；风湿结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、白塞病等；肿瘤如十二指肠肿瘤、淋巴瘤等；还有减肥手术后的吻合口溃疡或缺血性溃疡等都可能导致消化道溃疡的发生。
02当前，临床公认PU的最佳愈合条件为保持胃内pH在3.5-4.0，因此，对患者积极采取降低胃酸药物，抑制其胃内酸度以及胃蛋白酶活性，减弱或消除胃酸对溃疡面刺激及腐蚀作用，属胃酸分泌过多患者的辅助以及维持治疗最佳方法[2]。PPI和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）均可有效抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合[1]，是目前首选药物。相较于奥美拉唑、泮托拉唑，雷贝拉唑仅20%经代谢酶CYP2CI9/ CYP3A4代谢，80%为非酶代谢[5]，而艾司奥美拉唑也几乎不受CYP2C19基因多态性影响[6]，条件允许时可进行CYP2C19基因检测，如果是快代谢则增加至双倍剂量，或更换为雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。是一种新型抗分泌药，能够克服传统PPI的局限性，其中伏诺拉生是新型P-CABs，具有迅速、强大和持久的酸抑制作用，几乎没有夜间酸突破，个体间药代动力学差异微小[7]。（H2RA）仅能部分抑制基础和餐后胃酸分泌[1]，不推荐用于RPU的治疗。03黏膜保护剂根据药代动力学作用方式分为内源性和外源性黏膜保护剂[8]。外源性黏膜保护剂主要通过局部作用，起到中和胃酸、降低胃蛋白酶活性和增强黏膜屏障的作用，包括铝碳酸镁、硫糖铝及铋剂。
这些黏膜保护剂通常不单用于治疗RPU，而是与PPI或P-CAB联合。
也有研究指出，老年人消化道溃疡用PPI治疗远期疗效不佳时，添加双歧杆菌四联活菌片（3片 po tid）和康复新液（10ml po tid）可改善微环境的微生态、提高免疫力、促进创面愈合，治疗2周后在症状改善以及肠道菌群调整方面取得良好效果[9]。04重视幽门螺杆菌感染的规范治疗幽门螺杆菌感染的持续存在是消化性溃疡复发的主要原因之一。
若发现合并幽门螺杆菌感染，推荐成人使用含铋剂的四联疗法：铋剂+PPI/P-CAB+2种抗菌药物治疗14天，作为根除幽门螺杆菌的经验性治疗方案，其中抗菌药物的选择应基于当地抗菌药物的耐药性。
高剂量双联疗法：双倍标准剂量PPI和≥3g/d阿莫西林（分≥3次给予）治疗14天，亦可作为初次和再次治疗方案[1]。[1]中华消化杂志编辑委员会. 消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）. 中华消化杂志，2023，43（03）:176-192.
[2]高万欣.药物治疗消化性溃疡新进展[J].临床合理用药,2023,16（23）:167-171.
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[6]中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022）. 中华儿科杂志，2023，61（07）:580-587.
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[9]潘威进,石定. 双歧杆菌联合康复新液治疗老年人消化道溃疡的效果及对患者肠道菌群的影响[J]. 中国基层医药,2022,29（10）：1544-1548.
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