老中医运用附子的宝贵经验：正确掌握剂量，当用则用切勿滥用

摘要：云南滇中地区的地理环境条件，或许决定了阳虚或阴寒潮湿的体质特征，以致名教中医们都以扶阳见长。廖濬泉老中医在临证应用附子上，也有着非常丰富的经验，在临证配伍和用量上都有独到见解，值得关注和交流。

老中医廖濬泉运用附子的宝贵经验：正确掌握剂量，当用则用切勿滥用

导读：云南滇中地区的地理环境条件，或许决定了阳虚或阴寒潮湿的体质特征，以致名教中医们都以扶阳见长。廖濬泉老中医在临证应用附子上，也有着非常丰富的经验，在临证配伍和用量上都有独到见解，值得关注和交流。

廖濬泉(1915～1997 )，男，汉族，昆明市人，主任医师、中医专家。17岁拜师于儿科名家康诚之，并在葛季皋所办“夜间讲习班”学习。专于儿科。著有“仲景方药运用的几点体会”、“急性肾炎并发尿毒症治验介绍”等20余篇论文。出版《廖濬泉儿科医案》专著。其医案医话载入《中国现代名中医医案精华》《长江医话》等。

一、附子的临床配伍运用

附子在临床上应用，当然要配合成方。古代医家善用附子者首推医圣张仲景，其组方之严密，加减变化之灵活，不论在炮制、煎煮、服法等方面，无不认真细致。

其中对附子的选择以炮附子为最多，用生者次之，用乌头者有5方，6条，用天雄者仅1方。真乃方方神奇，只要辨证准确，用之得当，无不效如桴鼓。后世医者莫不奉为圭臬，在仲景方剂基础上加减化裁，创立了不少时方，扩大了附子应用范围。笔者在临床上应用附子的经验，略举数条于下。

（一）麻辛附子汤的应用

《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

此方治阳虚寒邪深入，而发热脉沉者，虑麻黄、细辛发汗，惧其亡阳，加附子以护心阳，则汗出而阳不脱，治伤寒失表，心阳不振。凡见阳气素虚，寒邪闭束，头身疼痛，腰痛，恶寒发热，咳嗽流涕，脉沉紧，舌质淡或青黯苔白者，皆可用之。咳嗽痰多者可合二陈汤；呕逆者加生姜；气喘者加厚朴、杏仁；喘甚便难者加苏子、甜葶苈、地龙；喉痛加桔梗、甘草；汗多者以麻黄易麻黄根，加磁石、龙骨；气憋痰不易咯者加远志、陈皮；咳甚加紫菀、冬花；痰饮素重，痰涎稀薄者加干姜、五味子；食欲不振者加砂仁、大枣、谷麦芽。对老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、阳虚心力衰弱者效果显著。妇女乳痈、牙痛者加蜂房、骨碎补。

（二）大黄附子汤的应用

《金匮要略》云“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

胁下偏痛而脉紧弦，是阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。本方治阳虚而兼积滞，腹胀满疼痛，大便闭结者。如寒疝，少腹硬痛，大便不通者，可加吴萸、台乌，小茴、橘核、荔枝核等。如肠梗阻腹胀满疼痛，呕恶大便闭结者，可用大黄附子汤加干姜、木香、厚朴、槟榔等。

笔者曾治一女，12岁，患过敏性紫癜，斑点色紫暗，腹痛阵发，不可名状，便秘，脉弦而紧，舌苔厚腻微黄，面黄鼻头色青，诊为寒实内结，用大黄附子汤原方一剂，大便畅通，腹痛止，紫癜消退，病遂霍然，痊愈出院。

（三）四逆汤的应用

《伤寒论》应用四逆汤方共7条。多为太阳、阳明病误治，少阴病两条，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

少阴病为里虚寒证，故宜四逆汤急温之，以防亡阳。本方应用范围较广，举凡心肾阳虚，脉沉微细，吐利汗出者均可用之。如洞泄者，可加上肉桂、苍术、公丁香、苡仁效果尤佳。如自汗气短心悸者，可用四逆汤加吉林红参。余治心脏病、冠心病、心动过缓、血压低下者用之即可纠正。如高血压病因阳气不足者，用四逆汤则佐以潜阳镇静之药如龟版、龙牡、磁石、天麻、杜仲、怀牛膝之类。

（四）白通加猪胆汁汤的应用

《伤寒论》315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。”

本方主治阴盛格阳，干呕而烦，药入则吐，若纯用阳药必格拒不入，则于白通汤加咸寒除烦生津之人尿、苦寒降逆之猪胆汁，取其反佐作用，以冀达到回阳救逆目的，即《内经》所谓“微者逆之，甚者从之；逆者正治，从者反治”之意。笔者用本方治疗某些疑难重病，或小儿吐泻慢惊，阳衰阴竭者，实有起死回生之功。余在四十年代，昆明市发生霍乱，用本方大剂急救，全活甚众。

编者按：

举廖氏医案1则供读者参考：张某，62岁，因患左胸疼痛，心悸气短，确诊为冠心病，时发时好已2年。1982年冬，感冒发烧数日，用中西药物治疗未见显效，忽于半夜病重而邀诊。症见发热躁扰不宁，弃衣掀被，欲卧冷地及坐井中之状，喃喃自语，口渴思饮，食则呕吐，腹痛泻泄，四肢厥逆而面有赤色，目陷不睁，舌质光红，脉微细欲绝。诊为少阴病阴盛格阳证，有阳脱液涸之象，亟宜白通加猪胆汁汤。

川附片30克(开水先煎1小时)，干姜12克，葱白4茎，童便50毫升，猪胆汁10毫升(炖温兑服)。

翌日发热减退，烦躁歇止，饮水不吐，四肢转温，背反恶寒，面已不红，大便溏薄，精神疲惫，舌光红少津，脉沉细无力。

用附子汤加味，又服2剂后病症大减，继续调理而愈。(见《长江医话》第886～887页，詹文涛主编，北京科技出版社1989年出版)

二、附子的用量问题

四逆汤类方中的附子，是回阳祛寒要药，其方中附子一枚，生用，去皮，破八片(方后云强人可用大附一枚)，只有真武汤、附子汤、甘草附子汤等用附子一枚或二枚，炮。

吾滇已故名医吴佩衡，应用附子之量特重，每剂轻者一两(折合30克)，渐渐加大，三四两，多至半斤或一斤(16两一斤)。江南地区应用剂量甚轻，每剂二三钱，五钱为多(15克)，其原因何在？以余之见，仲景方所用之附子一枚，当然有大有小，大者一枚约重二两，小者一两，即折合现在之公分制30～60克之间。吴老用半斤、一斤者，系用开水先煎六小时以上，其品种都是四川的亮附片，或大白附片，经久煎后，其毒性已经水解蒸发。

江南用附片系切成薄的细条状，用清水和其他药一齐同煎，时间不长，这就保存了附子之药性。其次也有地方之习惯性。

笔者认为，就目前实际情况，附子一般用量可以由10～30克，重症可用30～60克为大剂量，仍用开水先煎，以防中毒。

总之，当用则用，切勿滥用，遵《内经》“大毒治病，十去其六”之明训，今后尚须用现代化学分析方法进一步加以研究，确定有效成份及剂量。

三、讨论

附子是中药回阳祛寒要药，古代医家善用附子者当首推东汉张仲景，在《伤寒论》、《金匮要略》中叙述颇详。

张景岳赞誉附子为药中之四维，指出附子、大黄为药中之良将，人参、熟地为药中之良相。

历代医家在临床实践中，对附子的应用多有阐发，并扩大了应用范围。近代名家常用附子者更是屈指难数，如张锡纯、陈耀堂、祝味菊……吾滇吴佩衡等均是以善用附子而著名。

附子的剂量，全国尚不统一，如何正确掌握附子的剂量，是个重要问题，笔者提出浅见如下：

1、从云南历史方面说，昆明开化较晚，我们祖籍大多数是南京人，自明朝随沐国公入滇后定居昆明，听前辈言，在清朝医家多数是温热学派，盛行时方，病人以附子麻黄为虎狼之药，如应用附子三钱，病危重者，需请病家亲戚做主，方敢应用。

医家流派有“五温神”(五位温热学派)以及张石膏、李大黄、牛生地等在昆明均负有盛名，而经方派用附子者亦有武焕庭、孙尔绳等，但用量不超过一两。

余认为大剂量使用附子，与风俗地理关系不太大。

2、由于晚清、民国初年昆明瘟疫流行(如鼠疫、猩红热、白喉、伤寒等)，死亡枕藉，加之用寒凉药物过多，吴佩衡由西昌来昆，改用温热之药挽回一些重病，尔后确实治愈了一些顽固病例，逐渐声名大噪，医界亦受其影响，彼此竞相效尤，又经常服用附子者，亦有习惯性因素。