摘要：患者男，36岁，建筑工人。15年前在操作穿孔切割工具时手部外伤后，左手小指出现皮损，最初表现为丘疹和渗液，随后病变向手背进展，形成带有结节和结痂的红斑疣状斑块，并伴有左手小指明显萎缩（图1），但始终无发热等全身症状。
*仅供医学专业人士阅读参考
结果意想不到！
撰文丨蓝鲸晓虎
外伤后的手背斑块，被什么感染了？
患者男，36岁，建筑工人。15年前在操作穿孔切割工具时手部外伤后，左手小指出现皮损，最初表现为丘疹和渗液，随后病变向手背进展，形成带有结节和结痂的红斑疣状斑块，并伴有左手小指明显萎缩（图1），但始终无发热等全身症状。
多年前在外院接受钻孔活检，组织病理学检查提示皮肤感染，但培养结果阴性，多次接受经验性抗生素治疗，均无好转，来我院寻求进一步诊疗。患者有捕鱼爱好，偶去郊外水域捕鱼。否认其它慢性疾病史。
根据皮肤表现，结合治疗史，临床怀疑为非典型病原体导致的感染。
左手CT扫描排除骨骼受累，T-SPOT.TB阴性。患者再次接受病损处环钻活检，组织病理学提示弥漫性淋巴单核细胞浸润，富含浆细胞和中性粒细胞（图2）。
（A）假上皮瘤样增生，（苏木精-伊红×20）；
（B）多核巨细胞，（苏木精-伊红×200）；
（C）浆细胞（苏木精-伊红×400
由于病变扩大，开始使用克拉霉素、多西环素和利福平治疗，疗效良好（图3）。
固体培养（L-J基础培养基）显示海分枝杆菌（M.Marinum）生长。
什么是非结核分枝杆菌？
非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌[2]。NTM可侵犯易感者肺、淋巴结、骨骼、关节、皮肤软组织等组织器官，并可导致免疫抑制人群发生全身性播散。根据2010年第五次全国结核流行病学调查的结果，NTM在分枝杆菌分离株中占22.9%[3]。目前共发现200余种NTM菌种，其中致病NTM已多达60种。一般根据NTM成熟菌落在固体培养基上的生长时间，将其分为快生长型和慢生长型两大类[4]：快生长型分枝杆菌培养3~5d即出现肉眼可见菌落，通常7d生长旺盛，包括脓肿分枝杆菌复合群、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、玛格丽特分枝杆菌、外来分枝杆菌等。
慢生长分枝杆菌的生长时间多≥7d，可根据菌落形态及色素产生与光反应的关系分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌：
光产色菌：堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌等；
暗产色菌：瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌等；
不产色菌：鸟分枝杆菌复合群（MAC）、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、土地分枝杆菌、胃分枝杆菌等。
皮肤NTM病常发生于外伤、手术、美容、针灸、足疗、纹身后。此外，免疫抑制状态（HIV感染、移植术后、免疫抑制剂、慢性肝肾疾病、糖尿病以及自身免疫性疾病等）引起身体其他部位的NTM播散至皮肤也是近几年皮肤NTM病的常见病因[5]医源性感染的病原菌多为快生长分枝杆菌（偶发、脓肿、龟分枝杆菌）；海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌等慢生长分枝杆菌也可引起皮肤软组织病变（表1）。
表1.引起皮肤软组织NTM病的常见菌种[2,6]如何诊断和治疗NTM？
外伤或手术创口部位皮肤出现非特异性感染性病变，在排除其他疾病并保证标本无污染的前提下，病变组织中NTM培养阳性即可诊断为皮肤NTM病，其缺点是耗时较长，可能受环境污染干扰。通过分析同源DNA序列组成差异鉴定细菌至种水平，是当前菌种鉴定的“金标准”。尽管分子生物学方法可能有更高的敏感性和特异性，仍不能完全代替培养。
海分枝杆菌存在于淡水、咸水和盐水，最适温度低于人体体温，故极少造成深部感染。患者大都有水域活动或水生生物接触史，大部分感染多为位于上肢的局部皮肤，通常在手部出现类似孢子丝菌病样的单发或多发的丘疹结节样皮损，可发展为结节性淋巴管炎、关节炎、腱鞘炎和滑囊炎。
海分枝杆菌对吡嗪酰胺和异烟肼耐药，对利福平、乙胺丁醇、大环内酯类、磺胺类较为敏感，一般推荐口服两种敏感抗生素至症状消除后1~2月，总疗程3~4个月。药物敏感试验一般不推荐，仅在规范治疗3个月没有好转或加重时使用[6]对于早期较轻的病变，可单独使用一种抗生素，如克拉霉素500mg bid、多西环素100mg bid、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）160mg/800mg bid。
对于脓肿形成或深部病变的患者，则需要使用利福平和乙胺丁醇联合大环内酯类或四环素治疗。
手术在皮肤感染中的使用有一定的争议，对于局限于皮肤和软组织的感染，尚未发现患者手术清创的获益。
表2.皮肤NTM感染相关治疗方案[7]INH异烟肼；PZA吡嗪酰胺；STR链霉素；EMB乙胺丁醇
治疗成人皮肤NTM的常用药物及给药方案
氨基糖苷类
阿米卡星（静脉）15mg/kg，qd或7.5mg/kg，bid或15~25mg/kg，3次/周
链霉素（肌注）0.5g，q12h或0.75g，qd或1g，每周3次
妥布霉素（静脉）4.5~7mg/kg，qd
氟喹诺酮类
环丙沙星（静脉，口服）500~750mg，每日2次
左氧氟沙星（口服）500~750mg/d
莫西沙星（静脉，口服）400mg/d
大环内酯类
阿奇霉素（静脉，口服）250~500mg，qd或500mg，3次/周
克拉霉素（口服）500mg，每12小时1次
奥马环素300mg/d（口服）100mg/d（静脉）
恶唑烷酮类
利奈唑胺（口服/静脉）300~600mg/d
利福霉素类
利福布汀（口服）5mg/kg/d（最大剂量300mg），3次/周
利福平（静脉，口服）10mg/kg/d（最大剂量600mg），qd
四环素类
多西环素（IV，口服）100mg，每日2次
米诺环素（口服）100mg，每日2次
β-内酰胺类
头孢西丁（静脉）2~4 g，每8~12小时1次（最大剂量12g/d）
亚胺培南-西司他丁（静脉）0.5~1g，每8~12小时1次
亚胺培南（静脉）1000mg每日2~3次；老年500mg每日2~3次
其它[8,9]替加环素（IV）25~50mg，q12h或qd
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（口服）160mg/800mg，每日2次
氯法齐明（口服）：负荷剂量200mg，qd，持续2月，随后维持剂量100mg，qd
异烟肼（口服，肌注）5mg/kg/d（最大剂量300mg）
乙胺丁醇（口服）15~20mg/kg/d，或25mg/kg，每周3次
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来源：医学界皮肤频道一点号
