摘要：全科医学是实用的科学学科。医生基于对客观事实的理解，将观察到的现象纳入启发式的临床推理规则，并通过长期和日常的诊疗活动，获得逐渐丰富的知识和智慧。作为实用科学的临床医学，强调以事实为依据，要求把医学知识和研究结果在可预见的未来运用于患者、医生或医患互动中。有不

本文来源：杨辉. 倡导全科医学的质性研究[J]. 中国全科医学, 2025, 28(12): 1421-1426.（点击查看原文）👈

全科医学是实用的科学学科。医生基于对客观事实的理解，将观察到的现象纳入启发式的临床推理规则，并通过长期和日常的诊疗活动，获得逐渐丰富的知识和智慧。作为实用科学的临床医学，强调以事实为依据，要求把医学知识和研究结果在可预见的未来运用于患者、医生或医患互动中。有不少医生擅长陈述事实，但不擅长讨论理论；最关注的是当下，而不太常展望未来；最愿意谈论具体的病案，而不善于辩论抽象的规律。研究者比较追求用局部发现推论到广泛趋势，而难以以理论为依据来深挖具体事件；相对而言，展示"我认为怎样"要比了解"他认为怎样"显得更有吸引力。

虽然有不少全科医学和基本医疗研究是实践到实践的过程（包括政策实践和临床实践），但我们也发现，在全科医学学科发展中，关注理论的研究活动呈现逐渐增多的趋势。这也反映了实证主义（本体）范式和解释主义（认识）范式的相互交织。实证主义范式体现在定量研究的方法学上，并在医学研究中以统计学和流行病学作为最重要的研究方法。解释主义或建构主义范式则体现在质性研究的方法学上，并体现在访谈和观察收集素材，以及扎根理论、话语分析、批判理论、解构策略等分析原则和程序上。

本文对《英国全科医学》（British Journal of General Practice，BJGP）2024年的研究文章进行观察。BJGP是国际上全科医学和家庭医学专业发文量最高的英文月刊。2024年BJGP共发表研究类（Research）文章107篇，其中定量研究46篇（43%），质性研究41篇（38%），混合研究5篇（5%），综述文章10篇（9%），管理和决策研究5篇（5%）；质性研究文章占比很大（表1）。这些质性研究基本上通过半结构化的个别深入访谈方式，通过面对面、电话、视频等渠道，从全科医学服务相关者（全科医生、全科护士、临床药师、社区药师、诊所管理者、患者、患者家属或照顾者）的视角，对他们的看法、观点、经历、体验进行主题分析，回答特定的质性研究问题。

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为什么全科医学研究方法中，质性研究方法占半壁江山？

实证主义是医学普遍的学术标准。不过自从全科医学学科建立以来，人们逐渐认识到人文主义观点是全科医学重要的价值观，社会学家对全科医学研究的参与，将质性研究的相关理论和方法推广到了全科医学领域，并延伸到医学的其他研究领域。

全科医学与其他临床医学有很多异同可以分析，全科医学的独特性之一是以人为本；相对于疾病或病灶，全科医生同时关注人及其关系，甚至把沟通和医患关系作为全科医学的第一维度。因此对人的感知、观点、看法、态度、体验的探索和理解，被认为是增进健康、防治疾病、改善医疗服务的不可或缺要素。这里的人，包括患者及其照顾者，也包括医生及其服务团队，以及社会中的个体和团体。如今，以人为本并非是全科医学的专利，而是医学界的普遍共识。临床决策所依据的远不止随机对照试验（RCT）结果，临床知识包括解释主义理解的行为和互动因素，涉及沟通、意见和经验。定量研究方法是对临床知识的有限获取，其仅包含可控、可测和可算的现象。质性研究则有助于更广泛地了解医学和健康。

一个很有趣的讨论是关于医学无法解释的症状（MUS），医生常在遇到患者诉说症状但没有客观发现时，感到尴尬，也不喜欢遇到这种患者，于是MUS给了医生一个可归类的标签。坚持实证主义的医生可能会竭尽所能对MUS给出医学解释，然而"脑洞大开"的医生会从解释主义的思想从认识论的角度去解释MUS。

"医学化"（medicalization）是指把社会上存在的非医学问题归结为医学问题，赋予医学的标签，给与医学的解释，实施医学的治疗。这是社会学和人类学家对医学现象的讨论。不过实际上，社会上大部分问题是医学无法解释的，需要从其他的哲学思想，从其他的视角来理解和解释。质性研究给出了与医学不同的理解和解释方向。

在英国和美国，主要是社会科学家推动了质性研究方法在医学研究中的应用；在北欧，医生首先在临床经验的基础上提出了质性研究问题，然后在与社会学家、人类学家、心理学家合作的过程中，促成跨学科的联系和合作。

怎样让全科医学研究者学会做质性研究？

医学（特别是关注躯体疾病的生物医学）本身具有实证主义传统。长期的医学职业化让医生成为坚定的实证主义者，因此让医生做解释主义支持的质性研究，的确是很不容易的事情。从哲学到理论到方法论，再到方法的转化（具体表现为从定量研究到质性研究），是一个具有挑战性的过程。有些研究者明显低估了这种"跨界"的难度，他们可能以肤浅的方式使用质性方法，不加深思熟虑或不承担义务地写出质性方法的名字，不加任何阐述地提及主要的哲学或理论。这种情况并不罕见，即使在高排名期刊上发表的文章中也是如此。

首先是澄清概念。医学中的理论与社会学和心理学中的理论是不同的。医学普遍认为理论是大量知识的积累结果，是对现实的正确表述，医学理论具有可预测性、可证实和可证伪性。不过社会学和和心理学理论是指理解和解释关联和相互作用的概念和模型，具有抽象的表达，用于构建研究问题、指导数据选择，以及对观察到现象的根本原因或影响提出解释。需要注意的是，理解和领悟解释主义认识论和社会研究方法学，是操用任何质性研究方法的前提。

其次是培训。在现实中的医学本科和毕业后培训中，对解释主义和社会科学研究方法的培训较少。在我国医学领域的学术期刊中，质性研究报告也较少。这是医学背景的研究者学习和开展质性研究所面临的明显挑战。习惯精炼简单数字统计图表的研究者，不习惯用文字或话语来展示研究发现。与社会科学"出身"的人不同，医学研究者涉足质性研究，通常是介入或承担了质性研究项目，有机会与同行分享研究经验，或通过自学得到某些知识或研究技能，因此医学背景的人对质性研究的掌握，通常是应用学习，而不是理论学习。不过给医学背景的人进行质性研究培训，应该是从理论到实践的过程，从实证主义与解释主义不同范式的比较和辩论开始，并讨论认识论与质性研究的关系；然后学习常见的质性研究方法、分析类型，编码和分析策略。

全科医学研究者掌握质性研究思想和方法的最难点，是理解质性研究有关的哲学思想和解释主义。只有掌握了这些哲学和理论，才能提出质性研究的研究问题，才能正确地操用质性研究方法，才能分析和解释质性研究发现。让实证主义主导思维的医生学习解释主义，对教授者和学习者均存在挑战。相对而言，编码方法和主题分析是比较容易学到的能力。

如何让有医学背景的研究者掌握和运用质性研究相关的哲学、理论和方法，仍是有待深入探讨的问题。这种培训一定不是让医学研究者以放弃实证主义的代价去拥抱解释主义，而是以成人教育学的方式，把培训学员当作有经验的学习者，反思他们建立实证主义思想的过程，以解释主义来拓展他们认识世界的另一扇窗口。具有特殊兴趣的全科医生（GPwSI）不仅是感兴趣全科之外的另一个临床专科领域，而更有可能感兴趣临床医学甚至医学领域之外的"天外天"，这对于学术型全科医生来说，是极有吸引力的。

再次是倡导和研究。在医学研究中倡导质性研究方法仍面临挑战。对质性研究的质疑者或批评者通常是坚持实证主义医学同行，但很少努力地学习自己专属领域之外的思想和方法。对质性研究文章的有些审阅者要求代表性、大样本、对照组、可靠性、普遍性等流行病学研究的要求。有研究发现，全科医学研究生采用质性研究方法时，往往超出了有些导师或评委的知识和经验范围，但又达不到社会学或人类学研究的既定标准。这需要在师生之间和研究者之间对质性研究进行更多的理解、解释和讨论，通过交流和分享让更多的医学同仁参与研究。在有些质性研究培训中，采用二分法立场来表述定量研究与质性研究的不同或对立，不过这种培训策略不足以说服医学同行。恰当的做法是强调定量和质性两种方法的互补性，强调所选研究方法与研究问题的最佳匹配。

《中国全科医学》杂志是我国全科医学质性研究发文量最多的中文期刊。早在20年前，首都医科大学的研究者采用访谈方式调查广东、北京、太原地区16所中小学的管理者对SARS防控的看法。2007年彭迎春、梁万年、王亚东等发表的《北京市特殊人群急救知识及能力需要的定性研究》，是迄今《中国全科医学》杂志引用数最多的质性研究文章。2014年前发表的质性研究数量不多，但质量较高，且获得较多引用。2015年后发表的全科医学质性研究文章数量逐渐增加并保持在每年15篇左右，标志着更多的全科医学研究者采用质性研究方法，涉及的参加者包括患者、家属、社区居民、全科医生、护士、防疫人员、家庭医生团队、医学生、住培学员、社区卫生管理者等；研究主题包括医养结合养老服务、老年人医疗和照护的感知需要、慢性共病治疗体验、多重用药体验、脑卒中复发感知、产后抑郁的心理体验、慢性阻塞性肺疾病居家康复的因素、糖尿病前期生活方式改变的看法、对共同决策的观点和看法、对家庭医生签约服务的体验和看法等。本文参考文献列出了引用率较高的文章，供读者作为质性研究文献参考。

《中国全科医学》杂志也从质性研究方法学上发表了一系列文章，提供给全科医学研究者和读者使用，包括潘子涵等《定性研究方法在我国全科医学研究中的应用》，徐志杰等《深度访谈在全科医学研究中的设计与应用》，褚红玲等《全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析》，中国全科医学定性和混合方法研究质量评价小组的《2021年中国基层为什更合全科医学研究方法学质量评价报告：定性研究和混合方法研究部分》等。

我们将继续鼓励和支持作者开展更高质量的全科医学质性研究，丰富我国全科医学研究的思想和方法，促进全科医学学科的进一步发展。

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