摘要：慢性冠脉综合征（CCS）是冠脉疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（ACS）之外的所有阶段。既往我国指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”或“稳定性冠心病”；2019 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者
慢性冠脉综合征（CCS）是冠脉疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（ACS）之外的所有阶段。既往我国指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”或“稳定性冠心病”；2019 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。
近几年世界范围内抗血小板和血脂等领域的研究取得了突破性进展，其中不乏中国人群的大型研究。为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件。指南涵盖CCS患者的全生命周期，全面阐述了 CCS 的定义、诊断流程、治疗策略和长期管理，并包括了合并症及特殊人群的最新管理建议。
CCS包括哪些类型？
CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见5种类型（表1）。
表1 CCS分型
该如何进行CCS诊断？
CCS患者的初始诊断一般在门诊进行；首先，可通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS；其次，通过验前概率评估CCS可能性；最后，进行辅助检查，根据 CCS 概率的高低决定检查项目确认诊断，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS，应积极进行其他检查或考虑危险因素控制。CCS的诊断流程图如图1所示。
图1 CCS诊断流程
表2 慢性冠脉综合征预测概率（%）
验前概率（表2）是CCS患者临床评估中的关键步骤，其采用简单的预测模型，基于年龄、性别和胸痛性质、呼吸困难等来评估CCS，有利于合理规划CCS患者的诊疗路径。
•对于验前概率 ≤ 5% 的低概率患者，基本可排除心绞痛的可能性，无需进一步无创性检查；
•对于5%
•对于验前概率 > 15% 的高概率患者，应进行无创性检查（胸部X线、静息超声心动图、心脏磁共振、冠脉CTA等），必要时行有创性检查（冠脉造影）。
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该如何进行CCS患者的管理？
一、药物治疗
CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防主要不良心血管事件（MACE）及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、β 受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮-系统阻滞剂、硝酸酯、 钙通道阻滞剂等药物。
（一）预防MACE及改善远期预后
1.抗血小板药物和抗凝药物
抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化酶-1（COX-1）抑制剂、P2Y12 受体抑制剂长期治疗，PCI患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。
行PCI的CCS患者若需抗凝治疗，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。对于CCS的抗凝治疗，近年证据优先推荐NOAC。证据显示口服抗凝药（优选NOAC）+P2Y12受体抑制剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗栓方案，可在1周~1个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月。
表3 CCS的抗血小板治疗推荐
图2 CCS患者抗栓治疗流程图
2.降脂药物
CCS患者属于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是首要的血脂干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、甘油三酯、脂蛋白（a）等其他血脂水平也与预后相关。
CCS患者降低LDL-C 的靶目标为50%，即血脂双达标。对于评估为超高危ASCVD的CCS，其LDL-C靶目标为50%。需强调的是，LDL-C较基线降低幅度>50%是动脉粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE风险。他汀联合非他汀类降脂治疗药物如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂双达标率，进一步降低ASCVD风险，减少不良反应发生。
3.抗炎治疗
COLCOT和 LoDoCo2研究纳入了超过1万例患者，结果显示秋水仙碱可降低心肌梗死后患者和 CCS患者的心血管风险。但秋水仙碱治疗安全窗口窄，且经细胞色素P450 3A4等通路代谢易致药物间的相互作用，故应谨慎应用。
表4 CCS降脂及抗炎药物的推荐
（二）缓解症状、提高生活质量
缓解症状与改善远期预后的药物应联合使用。目前主要有3类药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。
表5 CCS患者缓解症状、提高生活质量药物的推荐
二、血运重建
最佳药物治疗是CCS患者治疗的基石。在药物治疗不佳的CCS患者中，血运重建在缓解心绞痛和改善预后方面存在争议。
现有证据提示，以下CCS患者可从血运重建治疗获益：（1）左主干、近端前降支病变、两支或三支血管病变，伴 LVEF 降低、大面积心肌缺血；（2）存在有血流动力学意义（FFR
本指南指出，可根据心绞痛症状、LVEF、功能评估、冠脉解剖特征和（或）生理学反应，将患者分成低、中、高危风险，便于治疗决策（表6），并对CCS的血运重建策略进行了如下推荐（表7）。
表6 CCS患者特征分类
表7 CCS的血运重建策略推荐
三、长期二级预防管理
CCS患者临床管理的目标是将风险降至最低水平，这需要患者在生活方式上进行管理和调整。
坚持改变生活方式，包括戒烟、健康饮食和运动，都可以对心血管风险产生重要的预防作用。
1.戒烟
戒烟可改善CCS患者的预后，一项系统性评价显示，与持续吸烟的患者相比，戒烟患者全因死亡率降低了29%。
2.健康饮食
对于CCS患者，新指南建议增加水果和蔬菜的摄入量（每天每种≥200 g）、每天35~45 g纤维，最好全谷物纤维、适量食用坚果（每天30 g，不加盐）、每周食用1~2份鱼（其中1份是深海鱼）、限制瘦肉，低脂乳制品和液体植物油、饱和脂肪占总能量摄入量
3.限制酒精
对于CCS患者，建议不饮酒。有饮酒史的患者，非妊娠期女性每天可饮用酒精不超过15g（相当于50度白酒30ml），男性每天不超过25g（相当于50度白酒50ml）。
4.体重管理
体重指数（BMI）越高，冠脉疾病的发病率越高。对于CCS患者，建议成人将BMI控制在 20~25 kg/m² ，老年人控制在 22~26.9 kg/m²，以降低MACE发生风险。对于超重或肥胖的CCS患者建议减重，必要时进行药物干预，甚至外科干预。
奥利司他、纳曲酮/安非他酮和苯妥明/托吡酯在52 周时均实现体重减轻超过5%。胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂适用于 BMI>30 kg/m² 的单纯性肥胖患者或 BMI>27 kg/m² 合并至少1项肥胖并发症（如高血压、高血糖、血脂异常、脂肪肝等）的患者。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂可使糖尿病患者体重下降1.5~3.5 kg。减肥药物不良反应较多，应在医生指导下应用（Ⅰ，B）。
5.体育锻炼
指南建议根据患者的健康、体力、骨骼、肌肉状况、心血管功能及有无心绞痛症状和心肌缺血状态，结合日常生活和运动习惯制定个体化运动方案。
门诊心脏康复的运动处方推荐以有氧运动为主，如步行、慢跑、骑车、游泳、爬山等运动，推荐每天进行30~60 min的中等强度有氧运动，每周运动5 d（Ⅰ，B）。
6.社会心理因素
应对CCS患者筛查是否合并抑郁、 焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗。
7.环境因素
建议配备有高效微粒空气过滤器的空气净化器减少室内污染，在严重污染的地区可佩戴N95呼吸器面罩。
8.心脏康复
建议所有有适应证（近期有心肌梗死、PCI或CABG后、伴有稳定性心绞痛或在心脏移植后）的患者均接受心脏康复治疗。
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以上内容来源：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 589-614.
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来源：医脉通心内频道