摘要：急性缺血性脑卒中（AIS）的高致残率、高死亡率和高复发率严重威胁着患者的健康和生命安全，其治疗的关键在于及早恢复再灌注，挽救缺血半暗带。目前，大量研究已证实组织激肽释放酶（TK）补充治疗可通过快速开启侧支循环、改善脑血流、挽救缺血半暗带，从而改善AIS患者预后

导读

急性缺血性脑卒中（AIS）的高致残率、高死亡率和高复发率严重威胁着患者的健康和生命安全，其治疗的关键在于及早恢复再灌注，挽救缺血半暗带。目前，大量研究已证实组织激肽释放酶（TK）补充治疗可通过快速开启侧支循环、改善脑血流、挽救缺血半暗带，从而改善AIS患者预后，成为AIS未来治疗的新趋势。

为推动TK的临床应用和发展，促进国内医师交流学习，“TK理论与临床创新2024区域论坛”正如火如荼开展，医脉通特邀本溪市中医院王羲主任、葫芦岛市中心医院徐昶明主任、大连市中心医院蔺建文主任、大连医科大学附属第一医院蔡正旭主任、阜新市第二人民医院丛林主任，共同探索TK补充治疗开放侧支循环的意义及TK治疗AIS的临床应用价值。

专家简介

王羲

辽宁省中医药学会脑病专业委员会常务委员

辽宁省中医药学会脑病康复专业委员会委员

辽宁省中医药学会仲景学说专业委员会委员

辽宁省中医药学会血栓病专业委员会委员

本溪市中医药学会脑心同治委员会主任委员

本溪市医学会康复医学专科分会副主任委员

本溪市卒中专科联盟副主任委员

本溪市中医药学会常务理事

本溪市中医药学会治未病专业委员会委员

辽宁省及本溪市针灸协会委员、常务理事

先后发表国家级论文及核心论文多篇

王羲主任：侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。AIS患者的侧支循环状态与缺血核心生长速度有关，良好的侧支循环能改善缺血半暗带和梗死核心，决定了更大的半暗带和更小的梗死体积。急性期侧支循环的开放可以减少梗死体积，挽救缺血半暗带。既往研究显示，良好的侧支循环能够改善患者的长期预后，降低致残率，促进患者的神经功能恢复。相关指南指出，开放侧支循环是AIS患者实现血流再灌注的重要途径之一，侧支循环好的患者最终梗死体积更小，缺血半暗带挽救率更高。

王羲主任：目前评估侧支循环的方法分为直接法和间接法。直接法即直观检测血管及血流情况，包括经颅多普勒超声（TCD）、经颅彩色多普勒（TCCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等。间接法主要是通过评估脑血流动力学来反映侧支循环，包括氙增强CT（Xe-CT）、单光子发射CT（SPECT）等。

专家简介

徐昶明

主任医师，硕士研究生导师

葫芦岛市中心医院神经内一科主任

辽宁省医学会神经病学分会委员

辽宁省医师协会神经内科分会委员

辽宁省卒中学会委员

辽宁省生命科学学会神经病学分会常务委员

辽宁省细胞生物学学会神经遗传学与人工智能专业委员会常务理事

辽宁省脑血管病联盟理事

徐昶明主任：AIS的标准疗法，即再灌注治疗仍面临着时间窗窄、适应症严格、禁忌证较多等问题，所以在临床应用中受到诸多限制。恢复脑血流灌注、挽救缺血半暗带是AIS治疗的关键，而开放侧支循环可帮助恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带。近年来，我国专家、学者以及临床医生对AIS治疗领域中的开放侧支循环治疗进行了大量研究，通过开放侧支循环改善脑血流灌注的方法也受到越来越多的关注。TK参与调节AIS的多个病理生理过程，而TK补充治疗可靶向开启缺血区的侧支循环，快速增加缺血区灌注，减轻缺血损伤。TK补充治疗在临床应用中日益广泛，并展现出显著的临床意义与价值。

徐昶明主任：TK补充治疗已取得诸多临床研究和循证医学证据，在临床应用中具有广阔前景。尤瑞克林作为TK补充治疗药物，在AIS领域已有很长的临床应用史，且已积累了丰富的临床经验。首先，尤瑞克林可显著改善缺血区的侧支循环及灌注状态，有效提升AIS患者预后。其次，尤瑞克林的副作用相对较小，临床应用较为安全，患者出现不良反应的情况较为少见。在临床中我们也经常使用应用尤瑞克林对AIS患者进行靶向侧支循环开放治疗，均取得了很好的疗效，对TK补充治疗充满信心。相信未来尤瑞克林会给AIS治疗带来更好的临床获益。

专家简介

蔺建文

硕士学位，主任医师

大连市中心医院神经内一科主任

中国中西医结合学会眩晕病专业委员会青年委员

辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟常务理事

辽宁省细胞生物学学会老年性痴呆与认知障碍专业委员会理事

辽宁省医学会神经病学分会脑血管病学组青年委员

大连市医学会医学心理专科分会委员

蔺建文主任：CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）是目前评估侧支循环的常用方法。其中，CTA可以直观检测一级、二级侧支循血管及血流情况，但对颅内细小血管检测不理想，且不能分辨细小血管的血流方向。MRA由于是依靠血流间接成像，其也存在对眼动脉、脉络膜前动脉、脑膜表面血管等小动脉显示不良，分辨率有限等局限性。DSA为脑血管检查的金标准，可以动态检测脑血管受损情况，但其不能明确检测到核心梗死区域侧支循环或半暗带组织再灌注情况。对此，我们可以结合MR灌注成像（PWI）和CT灌注成像（CTP）等，通过达峰时间和脑血流量等指标进一步评估缺血半暗带的血供情况。此外，随着未来科技的发展，我们或可借助人工智能来进行脑血管、脑代谢的更精细检查。

蔺建文主任：作为组织型激肽释放酶，尤瑞克林在临床实践中已有十多年的应用历史，它被众多AIS相关指南和我们临床医生视为改善侧支循环的关键药物。在临床应用中，我们主要将尤瑞克林用于大血管病变患者，特别是那些存在大血管狭窄或大面积脑梗死的患者。在静脉溶栓等神经保护基础治疗之上，尤瑞克林作为一种有力的补充治疗手段，发挥了其独特的作用。此外，对于部分在三天至一周内出现早期神经功能恶化（END）的患者，尤瑞克林同样展现出了良好的治疗效果。当然，在使用尤瑞克林的过程中，也需要注意避免与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物联合使用，以防止可能产生的不良反应。在实际应用中很少观察到患者对血压产生明显的波动，这说明尤瑞克林在临床使用中不仅效果显著，而且安全性高，其较低的不良反应率也是我们临床医生在选择这个药物时非常看重的一个方面。

专家简介

蔡正旭

中共党员，医学博士，主任医师，三级教授，博士研究生导师

大连医科大学附属第一医院金普院区神经内科副主任

亚太医学生物免疫学会第二届学术委员会常务委员

中华医学会辽宁省抗癫痫协会理事

辽宁省中西医结合学会神内委员会委员

辽宁省中医药学会脑病专业委员会委员

辽宁省康复医学会分会心理康复专业委员会委员

中西医结合老年病专业委员会委员

国家自然科学基金项目评审专家

辽宁省医学会医疗鉴定专家

大连市科技创新项目评审专家

大连市软组织疼痛研究会中西医整合分会副主任委员

大连市软组织疼痛研究会常务委员

蔡正旭主任：随着科技的进步和发展，目前评价手段种类越来越多，但是针对侧支循环仍缺乏统一的评估体系，各种评估方法仍然不够理想。目前，无论是MRA、CTA还是DSA，其优势主要聚焦于大血管的评估，但二级侧支循环大部分为小血管，如脉络膜前动脉、脑膜动脉等。对于小血管而言，这些技术的表现则不尽人意。尽管DSA，它有能力可评估小血管，但在检查过程中需要使用高压方法注入造影剂，导致血流动力学发生变化，甚至可能引发一些不良事件。因此，我们迫切希望有一种能够专门针对小血管或微小血管进行监测的技术出现。

蔡正旭主任：尤瑞克林临床应用历史悠久且备受青睐。这不仅是因为它的安全性和有效性得到了广泛认可，更因为它近来的价格更加亲民，使得更多患者能够受益。然而，在使用尤瑞克林时，我们也需要对其可能的不良反应给予足够的重视。特别是当它与ACEI类药物合用时，或者在患者近期使用过ACEI类药物的情况下，容易出现低血压和心跳加快等不良反应。这些反应在我们早期的临床应用中确实遇到过，在及时发现后妥善处理了这些不良反应，没有造成严重的后果。这也提醒我们，在使用尤瑞克林时，必须仔细询问患者的病史，特别是是否使用过ACEI类药物，以避免不良反应的发生。总体来说，尤瑞克林在未来的临床应用中仍然具有广阔的前景。

专家简介

丛林

硕士学位，主任医师，从事神经内科临床工作20余年

2018年任阜新医学会神经病学分会委员

2022年任辽宁省细胞学会神经遗传学与人工智能专业委员会委员

2023年任辽宁省细胞学会神经免疫分会委员

2023年任辽西神经免疫性疾病专科联盟副会长

2023年任辽西区域脑小血管病与神经影像专科联盟副会长

辽宁省中西医结合学会神经内科分会委员

丛林主任：侧支循环是一个相对概念，是围绕缺血区形成的血液回流通路。按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可以分成三级循环途径：一级侧支为初级脑侧支循环代偿（即Willis环）、前交通及后交通侧支；二级侧支为颅内和颅外动脉分支间侧支、软脑膜侧支，三级侧支为新生血管。研究显示，二级侧支开放更利于实现急性期有效灌注，三级侧支形成时间较晚，不利于改善急性期灌注。AIS发生后，动脉阻塞使得阻塞区上游形成高压区域，血压升高可导致缺血区和正常脑组织的侧支开放。但只有缺血区侧支开放才能带来有效灌注，正常区侧支开放可能产生盗血。在正常区域无差别的侧支开放可能是临床结局不佳以及盗血的原因。不是所有侧支开放都有意义，只有能形成缺血区有效灌注的侧支循环建立才有价值，主动靶向性的打开缺血半暗带的侧支是AIS治疗的关键，其中主要是靶向开放二级侧支。

丛林主任：治疗AIS过程中，尽管采取了溶栓与机械取栓的干预措施，仍有一部分患者面临治疗无应答或效果不显著的情况。随着机械取栓技术的普及，针对血管状况进行评估的研究也随之更为深入。侧支循环良好的患者通常预后较好，而侧支循环不良的患者，即便发病后及时进行溶栓和取栓，其预后往往也不佳。临床上我们曾有一个患者，溶栓时间在20分钟左右，但其预后仍然不佳。因此，我们越来越关注侧支循环的状况。目前，尤瑞克林为临床治疗提供了一个极佳的选择，能在5分钟内开通二级侧支，且对正常侧支无影响，从而避免了盗血现象的发生，可以使溶栓取栓及桥接治疗有更好的临床获益，是溶取栓治疗的有力补充治疗手段。

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来源：医脉通神经科