心外科术中术后都离不开的「它」，到底怎么用？

摘要：在心脏外科手术中，人血白蛋白（HA）不仅被广泛用于体外循环预充液，还在术中及术后容量管理中发挥着重要作用。5 月 13 日，由北京慢性病防治与健康教育研究会主办的「中外融合临床多学科系列研讨会——心脏外科人血白蛋白应用前沿」顺利举行。本次活动邀请了复旦大学附属

在心脏外科手术中，人血白蛋白（HA）不仅被广泛用于体外循环预充液，还在术中及术后容量管理中发挥着重要作用。5 月 13 日，由北京慢性病防治与健康教育研究会主办的「中外融合临床多学科系列研讨会——心脏外科人血白蛋白应用前沿」顺利举行。本次活动邀请了复旦大学附属中山医院李欣教授担任主席，首都医科大学附属北京安贞医院王红教授为会议讲者，分享了 HA 在成人心脏手术围术期的应用进展。赫尔辛基大学医院 Alexey Schramko 教授和空军军医大学第一附属医院金振晓教授作为讨论嘉宾，对心脏外科 HA 治疗的临床应用进行了更深入的探讨，下面就让我们一同回顾此次会议的精彩内容。

在心脏外科围术期，既要避免血管内容量不足又要避免液体超负荷，而体外循环、术中失血及炎症反应使液体管理变得复杂，建议将术后累计液体平衡控制在 1～2 L 范围内，以避免灌注不足与液体过载的双重损害[1]。HA 因其更持久的血管内容量扩充能力、对内皮糖萼的保护作用以及对炎症反应的调节功能，较晶体液具有明显优势，能以更少的输入液体实现更稳定的血流动力学改善。中国《HA 应用于成人心脏手术的专家共识》支持心脏手术围术期 HA 的三大应用——容量替代、管路预充、纠正低蛋白血症[2]（表 1）。

表 1 成人心脏手术中使用 HA 的建议

心脏外科术后强化利尿虽可缓解液体超负荷，但若未配合适当容量支持，极易引起容量不足与低血压，影响灌注安全[3]。研究显示，高渗白蛋白扩容高效，20% 白蛋白可提升胶体渗透压，增强组织间隙液体回流效应，在辅助利尿同时维持稳定的血压水平，且「先给予白蛋白、后使用速尿」的给药顺序还可增强利尿效率[4]。与晶体液相比，白蛋白未增加心脏术后主要不良事件发生风险，且肾脏安全性良好[5]。另外，一项关于 8,136 例接受瓣膜置换或冠脉搭桥术的心胸外科 ICU 患者的回顾性队列研究发现，术后 24 小时内接受白蛋白输注的患者死亡率明显降低（OR = 0.68，95% CI：0.48～0.97，P = 0.03）[6]体外循环导致的血液稀释以及凝血因子与血小板的大量消耗，均会增加术后水肿、出血与器官损伤的风险。我国多数灌注师认为白蛋白是儿童心外手术的最佳体外循环预充胶体[7]。一项纳入 21 项对照研究（n = 1,346）的 Meta 分析表明，与晶体液相比，白蛋白作为泵预充液不仅可更好维持术中与术后的胶体渗透压，还能显著减少术后胶体液使用量、体重增加与液体正平衡[8]。此外，研究还发现白蛋白泵预充能减少术后血小板下降程度，并可能降低 CK-MB 峰值，提示其具备一定的心肌保护作用[9]围术期白蛋白水平变化对术后结局具有较高预测价值。前瞻性研究显示，即使术前白蛋白正常，仍有 94.2% 的患者在术后出现不同程度的低蛋白血症，其中白蛋白 [10]。一项前瞻性随机临床试验（n = 220）则验证了术前按分层方案补充 20% 白蛋白可显著提升术后白蛋白水平，并有效降低 AKI 发生率（13.7% vs. 25.7%，P = 0.048）[11]。

圆桌讨论：HA 在心脏外科的临床实践

临床常见心外术后低蛋白，容量管理需兼顾规范与疗效

体外循环术后患者普遍存在容量波动与低蛋白血症。尽管白蛋白被认为是比晶体液更适用于容量支持的选择，然而在临床实践中，白蛋白的高成本与管控政策限制了其使用，一些中心不得不在轻症病例中以明胶来进行部分替代。专家表示，临床经验普遍支持在术后低蛋白状态下合理、分层地使用 HA 以改善容量状态，并减少血管活性药物依赖，目前需要建立标准化、可及性强的液体管理路径。

专家普遍认为，晶体液仍是成人心脏手术的基础选项，但在特定高风险病例中需要应用胶体液，天然胶体 HA 因其维持胶体渗透压、减少术后水肿、保护内皮糖萼等多重优势，具有明确的应用价值。常见适应人群包括低体重儿童、严重心功能不全患者等。部分中心还在胸腔镜等术式中常规使用 HA，以提升术后恢复平稳性。讨论指出，北欧国家通常不使用 HA 以外的其他胶体，然而在我国由于面临成本压力与院内管控等限制，除了选择 HA 之外，还会选择人工胶体明胶。尽管先前的 ALBICS 研究未证实 HA 能改善体外循环心脏手术的主要结局，但其局限性不容忽视：研究排除了高风险患者，且 HA 用量偏高、用法与临床实践存在差异[5]。因此，其结果不足以否定 HA 在高风险场景下的潜在价值，未来需要进一步研究聚焦 HA 适用人群的真实获益证据。

明确围术期白蛋白管理目标，合理调整 HA 使用策略

专家指出，体外循环术后第一天，若患者白蛋白水平低于 30 g/L，应引起足够重视。白蛋白临床目标常设在 35～40 g/L，尤其在心功能不全、心移植及复杂手术后的重症患者中，更需维持较高水平。HA 主要用于纠正低血容量、稳定血流动力学，并防止间质水肿，高渗 HA（如 20%）更适用于液体超负荷患者。现阶段因 HA 资源宝贵，其治疗应动态评估、分层施用；在未来，应通过更高质量研究优化适应证、剂量及治疗时机，在规范治疗的前提下提高 HA 可及性。

小结

在会议尾声，李教授对本次研讨会的顺利召开致以诚挚祝贺，并感谢所有嘉宾的精彩分享与真知灼见。他表示，本次交流为 HA 在心脏外科中的规范应用带来了新的启发，相信在多方共同推动下，未来必将见证更多循证成果走向实践，惠及更多患者，改善远期预后。

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内容策划：于洋
项目审核：张君

题图来源：图虫创意

参考文献

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