摘要：急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，其发病率占所有急腹症的 3%~10%，其中约 95% 的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎。在急性胆囊炎的治疗中，抗菌药物的应用至关重要。如果选择不当可能导致感染扩散、并发症增加，甚至危及患者生命。那么，面
急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，其发病率占所有急腹症的 3%~10%，其中约 95% 的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎。在急性胆囊炎的治疗中，抗菌药物的应用至关重要。如果选择不当可能导致感染扩散、并发症增加，甚至危及患者生命。那么，面对急性胆囊炎患者，抗菌药物该如何选择呢？本文将探讨急性胆囊炎的抗菌药物选择策略，供大家参考学习~
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急性胆囊炎的病因
急性胆囊炎主要由胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染引起。胆囊管梗阻多因胆囊结石所致，胆汁淤积则常见于休克、严重感染等情况下，而细菌感染则以革兰阴性杆菌和厌氧菌为主。这些因素共同作用，导致胆囊壁充血、水肿、出血和坏死，进而引发急性胆囊炎。
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急性胆囊炎严重程度分级
急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级。严重程度不同，治疗方法和预后也不同。当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。
表1 急性胆囊炎的严重程度分级[1]
注：PT-INR 示凝血酶原时间-国际标准化比值；1mmHg=0.133 kPa
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抗菌药物的选择原则
任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻、中度急性胆道感染应在诊断明确后 6 h 内使用抗菌药物；重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确 1 h 内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应。
在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。
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常见抗菌药物的选用
轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
轻度和中度急性胆道感染合并基础疾病、高龄、既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况时，可使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南等。
表2. 中度急性胆囊炎首选抗菌药物[4]
重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类或替加环素，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。
表3. 重度急性胆囊炎首选抗菌药物[4]
注：a怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0～2.0g/d
轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过 24 h；重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4-7d。在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。
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特殊人群用药策略
1、老年患者
老年患者肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，易发生药物不良反应。因此，在选择抗菌药物时应充分考虑患者的肝肾功能状态，选择肝肾毒性小的药物，并适当调整剂量。
2、妊娠期患者
妊娠期抗菌药物的选择需特别谨慎，避免使用对胎儿有致畸作用的药物。首选青霉素类、头孢菌素类等相对安全的药物，并在用药过程中密切监测胎儿情况。
3、肝肾功能不全患者
对于肝肾功能不全的患者，应根据肝肾功能损害程度调整药物剂量和给药间隔，避免药物蓄积导致中毒。必要时进行血药浓度监测，确保用药安全有效。
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抗菌药物使用的注意事项
1、避免滥用抗菌药物：抗菌药物的使用应严格遵循适应症，避免无指征用药和过度用药。滥用抗菌药物不仅会增加患者的经济负担，还会引发耐药菌的产生和传播。
2、关注药物不良反应：抗菌药物在使用过程中可能会引发一系列不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等。因此，在使用抗菌药物时应密切关注患者的病情变化及药物不良反应情况，及时调整用药方案。
3、合理联合用药：在联合用药时，应注意药物之间的相互作用和配伍禁忌，避免产生不良反应或降低疗效。同时，联合用药也应遵循“能单用不联用、能少用不多用”的原则。
急性胆囊炎的抗菌药物选择是一个复杂而细致的过程，需要综合考虑患者的具体情况、病原菌的种类及药物敏感性等多方面因素。通过早期、足量、联合用药的原则，合理选择抗菌药物并关注药物使用过程中的注意事项，可以有效控制感染、减少并发症的发生并提高手术成功率。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J]. 中华外科杂志,2021,59(6):422-429.
[2]尼亚孜艾里·阿布都克力木,徐新建,迪力夏提,等. 急性胆囊炎诊治策略[J]. 临床医学进展,2024,14(2):3475-3482.
[3]中华消化杂志编辑委员会,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J]. 临床肝胆病杂志,2019,35(6):1231-1236.
[4]于学忠，《急诊医学》（第 2 版），人民卫生出版社，2021.
来源：临床肝胆病杂志一点号