胡大一：搭桥手术后活十年？

摘要：我是心内科医生，却几十年牵挂着心外科的发展。冠状动脉旁路移植术（搭桥手术），不仅在发达国家，连印度都广泛开展，而偏偏在我国发展推广的极为缓慢。支架不仅大量用于并不需要的患者，也把本可从搭桥手术明确获益的患者做了多个支架。实际上，对一个具体患者，不是我们心内科和

我是心内科医生，却几十年牵挂着心外科的发展。冠状动脉旁路移植术（搭桥手术），不仅在发达国家，连印度都广泛开展，而偏偏在我国发展推广的极为缓慢。支架不仅大量用于并不需要的患者，也把本可从搭桥手术明确获益的患者做了多个支架。实际上，对一个具体患者，不是我们心内科和心外科各自能干什么？而是什么对患者最好。一些心内科医生心知肚明，左主干和多支病变，尤其同时有糖尿病和心功能不全的患者应转外科搭桥，患者更获益，疗效更久远，更长治久安。但他们与患者交代病情和建议治疗方式时都说：“您这个病啊，可以搭桥（他知道首选搭桥），但也可以做支架。可搭桥是全麻开胸，支架是微创的，回去想想，给个说法！”。在这种“花言巧语”诱导下，多数本该搭桥的患者最终选择了放多个支架。心内科创收了，心外科黄了。不是心外科医生团队没水平，而是心内科割头茬菜，心外科没有机会。心血管学科的发展和治疗，就像患上了小儿麻痹后遗症，支架的腿又粗又长，搭桥的腿显的短又细。

智慧患者的自我选择：6年前，我在人民医院接诊了一位与我同龄的冠心病，稳定性劳力型心绞痛患者。他在国家党政机关做过领导，后来也是企业家。我们第一次的诊室交谈，我考虑劳力型心绞痛症状典型，稳定性冠心病，可以药物治疗一段。后来发现用药物，症状缓解的不理想，做了冠状动脉造影，是左主干和前降支近端的狭窄。患者先到北京两家最有名的专科医院，心内科医生大多的说法与前述相同。患者自己也认真查找分析相关信息，最后决定去上海瑞金医院找其心外科主任赵强教授听听治疗意见。与在北京的心内科医生看病时都三言两语，3分钟不到了事不同之处是，赵强教授很耐心地花时间与患者讲支架与搭桥的利与弊。赵教授讲的道理与患者自学的理解完全一致。患者决定，放弃支架，接受搭桥手术。手术非常成功。患者也知道维护手术效果要坚持健康生活方式，认真控制血压与升高的胆固醇，用他汀不能耐受改为血脂康加依折麦布。

人体真的很奇妙。我们的心血管容易患上动脉粥样硬化，导致血管狭窄，甚至突然被血栓闭塞。为两条腿和肾脏供血的动脉也容易发病。可与这些动脉粗细相当的走行于我们胸壁内侧面，十分靠近心脏的两个动脉——左和右乳内动脉却在人一生中很少发生动脉粥样硬化。这不是咱爹妈给咱从出生就准备的两条“备胎”吗？搭桥手术早期，是取用两下肢的静脉血管，静脉血管和动脉血管结构差别太大，术后容易发生动脉粥样硬化，导致冠心病复发。静脉血管的“使用寿命”的确不长。但后来，心外科已常规使用左乳内动脉来保护心脏的生命线，即冠状动脉的主干道——左主干。而其他血管用静脉血管桥。国外也大约有30%～40%的心外科医生用双乳内动脉，国内极少心外科大夫做双乳内动脉搭桥。我确切知道的是袁彪大夫用双乳内动脉。而且如果单一左主干病变，可以小切口，心脏不停跳的情况下完成。

现在心内外科可以合作，外科用乳内动脉保护好主干道，内科在其他血管放支架。

如果用乳内动脉搭桥，10年桥血管的开通率至少在90%以上。但非常遗憾的是这么一个正面好消息在信息传播中被变成一条极不利于搭桥手术的坏消息——搭桥只管十年，还得开胸全麻。搭桥讲的是十年血管开通率，支架谈的是6个月（半年）的术后再狭窄率，误传误导的信息搞了个黑白颠倒。

我非常支持现在是我无话不谈的好朋友的那位患者最终选择了搭桥。大家可以凭常识想想，如果在向心脏供血的主干道，我们存活的生命线上放上金属异物——支架，一旦发生支架内血栓，后果不堪设想。而用了爹妈给咱留下的“备胎”，使用一生很少发生动脉粥样硬化的乳内动脉，那是自身的血管，而非异物，才是长治久安。再说，如果我们身体上有了别的病，需外科手术，你血管里有支架，不停阿司匹林吧，手术出血怎么办？停了阿司匹林，支架里出了血栓如何应对？而用乳内动脉是咱自身血管，不是异物，暂停阿司匹林又何妨？

北医学生们发自内心尊重的一心为发展北医的过世老书记彭瑞骢生前数次与我谈过，在他生病在人民医院住院期间仍在谈的一个“心病”是北医系统两个重要学科心血管与神经系统长期解决不了一条腿长（内科系统），一条腿短（外科系统）的顽疾。这也促使我下决心培养一批心外科专家。我利用朝阳医院平台先后从冠状动脉外科入手，逐渐走向全面综合，先后培养出肖锋、汤楚中、张勇、袁彪、苏丕雄等一批心外科主任。心内科医生能培养心外科的“武林高手”，我很有成就感与自豪感。肖锋从朝阳成长后，去了北大医院。张勇走出朝阳去过友谊，后到军总，又回友谊。袁彪先后去过南京医科大学、上海同济、清华、同仁医院。汤楚中先后到北大人民医院、海总、承德医学院、唐山工人医院。苏丕雄留守朝阳。他们在各医院都当心外科主任。