摘要：随着医改深入推进，以家庭医生签约服务为主的新型基层医疗卫生服务模式逐步形成。在慢性病患者、老年人等重点人群的日常生活中，家庭医生开始扮演重要角色。近年来，北京市密云区、山东省寿光市、山西省介休市等地作为国家基层卫生健康综合试验区，结合各自实际积极探索创新健康管

随着医改深入推进，以家庭医生签约服务为主的新型基层医疗卫生服务模式逐步形成。在慢性病患者、老年人等重点人群的日常生活中，家庭医生开始扮演重要角色。近年来，北京市密云区、山东省寿光市、山西省介休市等地作为国家基层卫生健康综合试验区，结合各自实际积极探索创新健康管理服务模式，推进家庭医生签约服务从有到优，一路进阶，不断拉近医患的距离。

“向前一步”深入服务

7月底，密云区西田各庄镇社区卫生服务中心2024年度65岁及以上老年人免费健康体检工作已接近尾声。一份份体检报告通过家庭医生团队进村入户发放到老年人手中。在此过程中，该中心家庭医生万江龙带领的团队凭借中医特色优势吸引了不少粉丝。

在为西田各庄镇兴盛村老年人一对一解读体检报告时，万江龙发现村民郭大爷的血压高压达160毫米汞柱。尽管长期服用降压药，但郭大爷的血压控制得并不理想。

“吃的什么降压药？吃了多久？有没有换过药？”经过一番询问，万江龙找到了问题所在，并为郭大爷开了些中成药，建议其搭配西药服用。不久后，郭大爷的血压成功降到了正常范围内。现在，每当提起万江龙，郭大爷总是竖起大拇指，连连称赞。

“免费体检不是终点。切实对接老年人的健康需求，解决健康问题是我们的目标。”西田各庄镇社区卫生服务中心副主任王晓飞表示，通过发挥家庭医生团队优势，推动服务“向前一步”，给老年人分析体检报告、提供健康指导，不仅能让老年人便利地享受到基层公共卫生服务，还进一步提高了老年群体对自身健康状况的认知，增强了其自我保健意识。

在密云区鼓楼社区卫生服务中心糖尿病特色门诊，健康管理模式围绕患者需求不断创新。“随着区域内重点人群健康管理率逐年提升，高血压、糖尿病等主要慢性病的发生率，以及患者住院率、并发症发生率的增长趋势得到有效控制。但随着病程的延长，糖尿病患者管理难度加大，传统的管理模式无法满足各方需求，需要建立长期随访与支持模式，改善患者自我管理行为，从而减少并延缓并发症发生。”鼓楼社区卫生服务中心副主任夏春雨介绍，在推进家庭医生签约服务的基础上，该中心在2021年创建了糖尿病特色门诊，并开展以患者为中心的糖尿病患者共同照护模式。

除了在线下门诊对患者进行健康教育与并发症筛查外，由医生、健康照护师共同组成的糖尿病患者管理团队还有一项重要的工作——线上“追踪”患者，了解其日常血糖与饮食情况，及时进行异常提醒与在线指导点评。夏春雨介绍，线上线下相结合的综合管理模式，使得患者血糖达标率明显提升。截至目前，该门诊规范管理糖尿病患者1267人，开展共同照护531人，规范管理率达61%，糖化达标率达75.27%，复诊完整率达81%。

家庭医生团队中，专科医师负责明确诊断与治疗方案，全科医师负责落实执行健康管理方案。那么，居民和医生之间的桥梁谁来搭建？2023年6月，介休市医疗集团将400名护士培养为健康管理师，并将其纳入家庭医生团队，让其协助开展随访、双向转诊、健康教育以及护理服务。“三师共管”的多元团队有机融合了基本公共卫生服务和基本医疗服务，构筑起健康服务新格局。

智慧赋能精准管理

2024年4月，随着密云区鼓楼社区卫生服务中心AI（人工智能）﹢健康一体化门诊的建成，家庭医生团队迎来了一群智能好帮手。健康一体机、全自动眼底照相机、骨密度筛查仪器、居家智能血压计……一系列与智能化慢性病管理系统相联通的智能健康监测设备安放在AI﹢健康一体化门诊诊区内。

与普通健康监测设备相比，这些智能健康监测设备内部大有乾坤。“全自动眼底照相机可以实现一键拍照，同时自动将照片上传至系统，通过AI辅助提供解读报告。血糖仪中配有电话卡，绑定患者信息后，测量结果会自动上传。每次测量后，设备都会播放一些个性化的健康教育知识。如果结果异常，系统会自动打电话干预随访，并提醒患者定期监测。”夏春雨介绍，截至目前，该中心已为签约的高血压患者发放100台智能血压计，进行为期3个月的跟踪监测随访。

夏春雨表示，未来智能系统对接完成后，将针对高血压、糖尿病等慢性病人群制订外呼方案，通过专业的互动话术，自动提供电话或短信服务，协助家庭医生团队完成老年人慢性病筛查、慢性病高危人群健康宣教、健康指导等日常随访任务，并且可以依托智能慢性病管理系统评估患者情况，对其饮食、运动、用药等方面进行AI干预。

“在为居民提供一站式医疗管理服务的同时，有望实现‘三升三降’，即慢性病管理效率提升、慢性病发现率及规范管理率提升、慢性病控制率提升，人均管理成本下降、并发症发生及住院率下降、医保及个人支出下降。”夏春雨说。

为了提高服务精度，寿光市依托智慧寿光时空大数据平台，建立了一张覆盖全域全民全程的智慧健康地图。该健康地图与医院信息管理系统、单病种管理系统、居民电子健康档案系统互通，便于家庭医生精准掌握辖区内重点人群分布情况。同时，借助寿光市数字健康大脑、单病种群体管理系统，寿光市全面分析居民健康状况，绘制形成居民“疾病谱”，通过不同颜色直观展示居民健康状况，提醒医疗卫生机构予以关注，并自动推送个性化干预方案，实现重大风险人群早筛查、早干预、早治疗。

此外，寿光市持续推进“互联网﹢”家庭医生签约服务，依托单病种群体管理系统，对辖区居民进行筛查，对基层首诊、双向转诊出院的患者在线开展随访服务；在全民健康信息平台建立有关家庭医生信息库，实现网上咨询、预约挂号、服务提醒等服务功能，并通过采集、分析签约居民数据，及时为改进家庭医生签约服务工作提供决策支持。

个性签约紧扣需求

“家庭医生签约服务是一项民生工程。居民的需求在哪里，我们的工作就从哪里做起。”密云区穆家峪镇社区卫生服务中心副主任高秋生告诉记者，经摸底调查发现，辖区内失能失智老年人对医疗服务的需求尤为迫切，为此，该院加强失能失智老年人家庭医生签约服务，推出个性化签约服务套餐。

根据失能失智老年人身体状况及医疗需求的强弱，穆家峪镇社区卫生服务中心将辖区132名失能失智老年人分为红、橙、绿3个模块进行管理。红色模块的失能失智老年人情况较为复杂，该中心家庭医生团队将根据其需求上门换导尿管、胃管，抽血。橙、绿模块的失能失智老年人情况较为稳定，由本村担任家庭医生的村医定期上门随访，进行健康管理。其中，橙色模块的患者随访频率为每月一次，绿色模块的患者随访频率为每季度一次。

高秋生介绍，签约居民拨打签约家庭医生的电话，由家庭医生通过电话评估患者病情，确定是否符合上门服务标准。如果是非急危重症患者，家庭医生将与患者约定上门服务日期，并根据其需求，与相关人员携带必要的检查设备上门服务。如果是急危重症患者，家庭医生会指导患者拨打“120”以寻求紧急转运救治，并跟踪患者病情变化，提供必要的健康指导。

自2023年失能失智老年人家庭医生签约服务开展以来，该中心共上门服务失能失智老年人77人次，减轻了患者及其家属压力，提高了居民就医满意度。

针对重点人群需求，介休市医疗集团在各乡镇卫生院创新组建了特殊人群家庭签约服务团队。由各乡镇卫生院院长带队，各学科专家和健康管理师参与，充分发挥“我的健康院长管”机制。该团队主要服务于重点监测户人群，为其免费发放药箱、展示牌和健康服务卡，告知“先诊疗后付费”政策。同时，乡镇卫生院院长每月为监测户人群提供量血压、测血糖，做心电图和健康宣教等服务。重点监测户人群如需要住院等治疗，签约家庭医生团队将给予帮助。

寿光市则按照居民患病情况和服务需求，针对孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群，推行“菜单式”签约服务，分别设计了适合个体的运动健身、饮食营养等非药物处方和危险因素控制等整合型服务包。针对机关干部、学校教师、企业高管等功能社区人群，提供治疗处方、健康处方、营养处方和疫苗处方等服务内容，保障各类群体皆可获得更精准的个性化健康服务。

编辑：管仲瑶

校对：李诗尧

审核：秦明睿 徐秉楠

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来源：健康报