摘要：结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率，手术治疗作为主要手段，始终受到外科医师的高度重视。近年来，随着诊疗技术和治疗理念的不断进步，结直肠癌的微创治疗取得了显著发展。从早期单纯行肠管切除术，到肿瘤根治理念的提出，从开放手术带来的创伤，到微创术式不断得到

文章来源：国际外科学杂志, 2024, 51, (09)

摘要

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率，手术治疗作为主要手段，始终受到外科医师的高度重视。近年来，随着诊疗技术和治疗理念的不断进步，结直肠癌的微创治疗取得了显著发展。从早期单纯行肠管切除术，到肿瘤根治理念的提出，从开放手术带来的创伤，到微创术式不断得到创新。随着21世纪机器人手术的崛起和人工智能技术的发展，功能外科逐渐受到重视。加速康复外科理念与微创手术的结合，显著改善了肿瘤患者的生存预后及生活质量。本文总结了近年来结直肠癌微创治疗理念的发展，基于以往经验，旨在推动结直肠外科的进一步发展。

1 腹腔镜手术理念与技术

结直肠外科已由之前的肿瘤外科逐渐向功能外科方向发展，其中伴随着医学技术的进步及手术方式的创新。腔镜技术出现以前，结直肠肿瘤患者伴随终身的是较长的腹部切口瘢痕及腹部造口，给患者造成极大的心理创伤和社会压力。先进器械的出现促成了手术方式的变革，近几十年来，结直肠癌开放手术已大多数被腹腔镜操作取代，后者显然创伤更小、恢复更快。

20世纪80年代，随着外科技术的进步，腹腔镜操作器械及技术开始在临床推广使用，标志着外科治疗正式进入微创时代，腹腔镜手术只借助腹部戳卡孔及小切口就可完成手术。我国首例腹腔镜直乙结肠切除术于1993年由郑民华教授团队开展 [ 2 ]。技术开展之初，受限于设备器械落后，以及诊疗理念、人员经验，腹腔镜手术较传统开放手术并未体现明显的优势，包括手术时间、出血量及术后并发症等等。同时，对于腹腔镜手术在手术适应证的把控、临床疗效是否确切、肿瘤根治是否彻底上也存在巨大争议，使得腹腔镜手术推广受到限制。经过几十年的发展，目前腹腔镜手术已于结直肠肿瘤领域广泛开展，随着肿瘤诊疗不断精准化、规范化，以及技术不断的革新进步，腹腔镜手术的优势日益明显。其优势体现于视野清晰明亮、术野放大、解剖层次清晰、止血确切、淋巴结清扫彻底等。腹腔镜的器械也经历了从普通、高清、超高清、4K、3D的演变过程，使其在当下的结直肠手术中无论对于膜结构、血管、神经的解剖，还是淋巴结的定位及清扫都更加地可靠精准，从而使得腹腔镜手术在肿瘤根治、功能保留方面较开腹手术具有巨大优势 [ 3 , 4 , 5 , 6 ]。另外，在一些难度较高的肿瘤(如直肠低位超低位肿瘤)手术时，荧光腹腔镜对于第三站及侧方淋巴结的定位清扫更为准确彻底，腹腔镜优点更为明显 [ 7 , 8 , 9 ]。

一方面，腹腔镜技术已在广大基层医院普及发展，腹腔镜微创手术也已被广大外科医师接受，另一方面，诊疗思维的进步和医疗技术的更新外科术式也在不停地发展更新，结直肠手术从常规腹腔镜也逐渐向更为微创与精准的方向演化。

2 经自然腔道取标本手术

近年来，随着微创诊疗理念及技术的进步，NOSES在早期结直肠肿瘤外科治疗中广泛开展。该术式的优势包括降低手术创伤、加速患者康复和减轻患者不良心理暗示等，一经开展便成为结直肠微创治疗的热点术式。NOSES的雏形来源于1991年Stewart等 [ 10 ]开展的腹腔镜结肠切除术，标本自阴道取出。此后，类似手术陆续报道 [ 11 , 12 ]。国内何力等 [ 13 ]和王锡山等 [ 14 ]较早开展NOSES。2017年成立的中国NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会发布《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》，进一步推广了NOSES技术及理念，并于2019年更新了共识 [ 15 ]。

NOSES自开展以来，已在临床研究中显现出一定优势。胡曙民等 [ 16 ]的Meta分析共纳入12篇文献，包含了1137例结直肠癌患者资料，相较于腹腔镜组( n＝576)，NOSES组( n＝561)术中出血量少、术后下床活动早、排气早、住院时间短、术后疼痛轻、总并发症发生率低，但两组手术时间，淋巴结清扫数量差异无统计学意义。NOSES在直肠癌特别是超低位保肛方面优势明显 [ 17 ]，其外翻肠管时可准确判断肿瘤远切缘并一次性闭合。开展右半结肠NOSES手术难度相对较高 [ 18 ]，相比常规腹腔镜手术需要的精准微创化治疗，NOSES术中取标本途径需要更多技巧，NOSES的争议之处在于如何保证经肛、经阴道途径取标本、抵钉座操作中的无菌环境，同时还需注意肠管内容物外泄引起的腹腔感染，以及控制标本挤压过程中的肿瘤播散风险。Ouyang等 [ 19 ]的研究比较了NOSES和常规腹腔镜术后腹腔灌洗液细菌阳性率及肿瘤细胞阳性率(NOSES组96例，腹腔镜组89例)，结果发现两组在局部复发方面并无明显差异，NOSES组细菌阳性率较常规腹腔镜相近( P＝0.67)，但该研究同时发现肿瘤分期较晚及淋巴结转移率是肿瘤细胞阳性率的独立预测因子，这就对NOSES适应证及术中无瘤原则提出更高的要求。NOSES系统理论的学习、术前化疗及熟练的手术操作可能对于术中无瘤原则的把控具有一定积极意义，同样选择性腹腔灌洗肿瘤阳性率对于中晚期患者预后也具有一定的诊疗意义。

NOSES面临的另一难题是保肛挑战，尤其是在功能外科愈发重要的今天。对于低位超低位直肠癌患者，如何在精准化、微创化完成手术的同时，积极保留患者的肛门功能一直是外科医师不懈追求的目标。狭窄的骨盆结构、器械的使用限制、吻合时的牵拉、足够的切缘仍是制约保肛成功的重要因素。Zhuang等 [ 20 ]之前开展了19例超低位直肠NOSES保肛手术，术中使用自主研发器械，保肛的同时最大程度避免预防性造口及保留了括约肌功能，值得关注。

从诞生到近几年迅速扩展，NOSES的安全性、有效性不言而喻，腹部无切口的微创效果更值得肯定，目前只在无菌无瘤、适应证把控等方面存在一些局限和争议，但随着手术器械的进步、学科建设更为规范，以及更多临床研究的支持，未来NOSES大有可为。

3 机器人手术

得益于医疗技术的发展和外科治疗理念的进步，结直肠手术保留腹腔镜微创诊疗的同时逐步迈向精准及智能化。目前机器人辅助腹腔镜手术已在众多医疗中心开展，借助通信技术参与，术者主导机械臂操作，从而能够明显改善人手的震颤、活动度不足等缺点，同时较常规腔镜更能拓展3D视野 [ 21 ]。全球第一例达芬奇机器人结直肠手术由Weber等开展，首次应用于结直肠良性病变的切除 [ 22 ]。在此之后，第一例机器人辅助直肠癌根治术则由Pigazzi等 [ 23 ]于2006年开展。

2017年一项由欧洲医疗中心开展的ROLARR研究比较了机器人辅助腹腔镜手术与常规腹腔镜手术应用于结直肠癌患者的各项术后指标，其中机器人辅助腔镜组( n＝237)与常规腹腔镜组( n＝234)在吻合口并发症、排尿功能、男性性功能及围手术期并发症方面并无明显差异，但机器人手术较常规腔镜优势在于降低了预期中转开放手术率 [ 24 ]。机器人具有灵活精细的特点，这在直肠癌特别是低位直肠癌中优势巨大，由于骨盆的先天构造导致空间狭小，在男性中尤为明显。既往研究表明机器人手术在术中操作及术后恢复质量上均较传统手术具有优势 [ 25 , 26 ]。

2021年，一项中国多中心回顾性研究纳入5389例机器人辅助结直肠癌手术患者资料，结果表明机器人手术应用以直肠为主，且在术后并发症方面与传统腔镜并无明显差异，显示其安全可靠的特性 [ 27 ]。近年来，机器人手术迅速扩展到右半结肠、降结肠甚至脏器联合切除，显示出蓬勃发展的势头，且越来越多更新型号的器型投入临床试验及使用。与直肠相比，机器人应用于结肠手术相对较少，尚缺乏随机对照试验。美国国家数据库来源的一项回顾性研究纳入7 769例结肠癌手术患者，其中机器人手术( n＝674)中转开腹率为6.6%，这一比例在腹腔镜组( n＝7 095)中为11%，同时研究结果表明机器人手术组患者较腹腔镜组手术患者住院时间明显缩短( P

随着人工智能技术的兴起，医疗行业也在摸索新的诊疗模式。2016年，国外首次报道了智能机器人系统完成动物模型的体外小肠吻合手术，且完成度相当高，并不亚于经验丰富的外科医师 [ 30 ]。受限于科技发展，目前的人工智能技术并不具备高度自主性，很大程度上需要遵从医师的指令。

目前机器人手术已在结直肠领域逐步开展，但受限于昂贵的费用以及缺乏高质量的临床研究，其普遍推广尚需要时间验证。随着人工智能技术的加入，高度自主的人工智能或许能够自主分析理解手术过程，传统手术方式或将迎来新的变革。

4 加速康复外科理念

微创治疗不仅仅包括手术操作，也包含微创理念。Kehlet和Wilmore [ 31 ]首先阐述并丰富了这一概念，这与以往的外科治疗理念区别很大。加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)创新了一种围手术期管理，提倡术前不常规行肠道准备，缩短术前禁食时间，并鼓励患者术后早期下床活动、早期禁食，同时在抗菌药物预防使用、引流管管理等方面也与以往存在明显区别 [ 32 ]。ERAS理念中明确提倡微创手术，这与其快速康复理念相吻合。因此，ERAS理念与结直肠微创手术的联合顺理成章，也能达到更为"微创"的临床疗效。

目前ERAS已开展多年，多个学科已发布相关诊疗指南或共识，包括结直肠专科在内 [ 33 ]。ERAS管理模式在老年结直肠癌患者中的围手术期应用是合理安全的，且可以有效改善老年患者围手术期营养水平、减小创伤及炎性应激反应，减少术后腹胀、恶心呕吐等不适及肺部感染发病率 [ 34 ]。ERAS与NOSES联合应用能够明显缩短结直肠癌患者术后恢复时间，提升术后生活质量 [ 35 ]。ERAS联合腹腔镜手术能够使得患者术后早期进食、早期排气排便，缩短住院时间，同时ERAS理念研究组并未增加术后30 d再入院率，表明常规腹腔镜手术基础上应用ERAS理念安全有效 [ 36 ]。对于机器人微创手术，ERAS方案的应用同样达到更为微创的恢复效果 [ 37 ]。

在强调微创、功能保护的临床要求下，ERAS理念与结直肠微创诊疗技术相结合有利于患者的术后功能恢复，但同时也要强调个体化诊疗方案，并不意味着一味照搬ERAS实施方案。相关研究指出结论根据肿瘤位置不同，结肠癌实施ERAS的结果存在差异，有必要按照肿瘤位置制定个体化的ERAS方案 [ 38 ]。对于ERAS理念的研究不仅于此，目前尚缺乏高质量的临床研究，包括如何将其转化成临床实践也是将来研究的方向。

5 结语

经过近些年广大临床医师的共同努力，同时也得益于诊疗平台的合理建设，我国结直肠外科微创治疗技术及理念得到了快速进步，突破并达到了国际前沿水平，明显改善了广大肿瘤患者生存预后及生活质量，涌现出相当多高质量的临床研究。现今的结直肠外科医师应当秉持精准、微创、规范的诊疗理念，以技术的进步、理念的提升为目标，以保障患者的健康、提高其生活质量为理想，共同推动结直肠外科长足健康的发展。

参考文献【略】

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